KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT Lampiran : V

RESORT KOTA BANDUNG JUKLAK KAPOLRI
Jln. Bhayangkara No. 1 Soreang, tlp : 022-85871965 No. Pol : Tanggal : 13 Mei 2023
JUKLAK / 01 / 83

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN HILANG BARANG / SURAT-SURAT

--- Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa Pada hari Sabtu tanggal 13 Mei 2023, telah datang
ke Kantor Polresta Bandung seorang Laki-Laki / Perempuan yang mengaku : .............................

Nama : Yayah Rokayah

Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 13 November 1957
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : ISLAM
Alamat : Jl. Cikajang 15 No 11 RT/RW 003/021 Antapani Bandunh
NIK : 3273205311570002

Telah melaporkan tentang hilang barang berupa : .............................................................................

ATM

Yang diketahui hilang : 13 Mei 2023

Terjadi antara / sekitar : MARGAHAYU,

Sesuai dengan laporan pengaduan / laporan Kehilangan Nomor : LP / C / 1876 / V / 2023 / SPKT, Tgl 13 Mei 2023
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya dan berlaku sampai tanggal 12 Juli 2023. ------------------------------------------

Dikeluarkan di : Bandung
Pada Tanggal : 13 Mei 2023

Tanda Tangan pelapor

Yayah Rokayah

Catatan : Surat ini bukan pengganti Surat-surat yang hilang melainkan untuk pengurusan selanjutnya, "Dan
Barang Siapa Dengan Sengaja Memberikan Keterangan Palsu Melanggar Pasal 242 Ayat (1) KUHPidana dan
diancam hukuman penjara selama-lamanya 7 (tujuh) Tahun"