KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT Lampiran : V

RESORT KOTA BANDUNG JUKLAK KAPOLRI
Jln. Bhayangkara No. 1 Soreang, tlp : 022-85871965 Tanggal : 15 April 2024

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN HILANG BARANG / SURAT-SURAT

--- Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa Pada hari Senin tanggal 15 April 2024, telah datang
ke Kantor Polresta Bandung seorang Laki-Laki / Perempuan yang mengaku : .............................

Nama : Burhanudin
Tempat/Tanggal
: Garut, 06 February 1994
Lahir
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : ISLAM
: Kp Biru Rt001 Rw007desa Mekargalih Kecamatan Tarogong Kidul
Alamat
Kabupaten Garut
NIK : 3205050602940004

Telah melaporkan tentang hilang barang berupa : .............................................................................

KARTU KELUARGA

Yang diketahui hilang : 11 April 2024

Terjadi antara / sekitar : MAJALAYA,

Sesuai dengan laporan pengaduan / laporan Kehilangan Nomor : LP / C / 5859 / IV / 2024 / SPKT, Tgl 15 April 2024
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya dan berlaku sampai tanggal 16 Juni 2024. ------------------------------------------

Dikeluarkan di : Bandung
Pada Tanggal : 17 April 2024

Tanda Tangan pelapor

Burhanudin

Catatan : Surat ini bukan pengganti Surat-surat yang hilang melainkan untuk pengurusan selanjutnya, "Dan
Barang Siapa Dengan Sengaja Memberikan Keterangan Palsu Melanggar Pasal 242 Ayat (1) KUHPidana dan
diancam hukuman penjara selama-lamanya 7 (tujuh) Tahun"