KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT Lampiran : V

RESORT KOTA BANDUNG JUKLAK KAPOLRI
Jln. Bhayangkara No. 1 Soreang, tlp : 022-85871965 No. Pol : Tanggal : 24 Mei 2023
JUKLAK / 01 / 83

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN HILANG BARANG / SURAT-SURAT

--- Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa Pada hari Rabu tanggal 24 Mei 2023, telah datang
ke Kantor Polresta Bandung seorang Laki-Laki / Perempuan yang mengaku : .............................

Nama : Yohana Pingkan Sachiko

Tempat/Tanggal
: Depok, 21 April 2001
Lahir
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : ISLAM
: KP Rawadenok RT06 RW02 Kelurahan Rangkapan Jaya Baru
Alamat
Kecamatan Pancoran Mas Kota Depok
NIK : 3276016104010002

Telah melaporkan tentang hilang barang berupa : .............................................................................

KTP
NIK : 3276016104010002

Yang diketahui hilang : 15 April 2023

Terjadi antara / sekitar : CIWIDEY,

Sesuai dengan laporan pengaduan / laporan Kehilangan Nomor : LP / C / 2057 / V / 2023 / SPKT, Tgl 24 Mei 2023
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya dan berlaku sampai tanggal 23 Juli 2023. ------------------------------------------

Dikeluarkan di : Bandung
Pada Tanggal : 24 Mei 2023

Tanda Tangan pelapor

Yohana Pingkan Sachiko

Catatan : Surat ini bukan pengganti Surat-surat yang hilang melainkan untuk pengurusan selanjutnya, "Dan
Barang Siapa Dengan Sengaja Memberikan Keterangan Palsu Melanggar Pasal 242 Ayat (1) KUHPidana dan
diancam hukuman penjara selama-lamanya 7 (tujuh) Tahun"