SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : IWAN SETIAWAN

NIK : 3671131908720002
ALAMAT : JL. SAKURA NO. 56 RT. 002/011 KELURAHAN GAGA KECAMATAN LARANGAN –
KOTA TANGERANG.

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA TIDAK PERNAH MEMBUAT LAPORAN PENGADUAN
TERKAIT BANTUAN SOSIAL TUNAI (BST) TAHAP 3 & 4 UNTUK BULAN MARET DAN APRIL 2021.
SEMUA YANG TERTERA DALAM ADUAN TERSEBUT ADALAH TIDAK BENAR DAN SAYA BENAR-
BENAR TIDAK MENGETAHUI ADANYA ADUAN TERSEBUT YANG DIBUAT OLEH OKNUM YANG
TIDAK BERTANGGUNG JAWAB.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA TANPA ADA PAKSAAN
DARI PIHAK MANAPUN, DAN SAYA BERSEDIA BERTANGGUNG JAWAB JIKA DIKEMUDIAN HARI
TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

GAGA, 20 MEI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

IWAN SETIAWAN

SAKSI – SAKSI :

1. …………………………….

2. …………………………….

3. …………………………….