SURAT PERNYATAAN DAMAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FATKHUL MUIN
Tempat/tgl. Lahir : Pasuruan, 03-07-1977
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Tempat tinggal : Dusun Brintik RT. 001 RW. 006 Desa Penataan
Kec. Winongan Kab. Pasuruan
Selanjutnya disebut Pihak I

Mengadakan kesepakatan dengan

Nama : IKSAN SUGIARTO
Tempat/tgl. Lahir : Sragen, 22-10-1981
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Tempat tinggal : Gentong RT. 001 RW. 000 Desa Kedawung
Kec. Kedawung Kab. Sragen
Selanjutnya disebut Pihak II

Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas yang terjadi pada hari Selasa tanggal 6 Desember
2022 antara Pihak II yang mengendarai sepeda motor Honda Scoopy No. Pol : AB 4304 DE
dengan Pihak II yang mengendarai mobil pick up Grand Max No. Pol N 9206 WE. Dengan
adanya kejadian tersebut kami masing-masing pihak telah bermusyawarah dan sepakat secara
kekeluargaan dengan kesepakatan yaitu:
1. Dalam melakukan perjanjian damai ini, kedua belah pihak tidak ada yang merasa ditekan oleh
pihak mana pun dan oleh siapa pun
2. Setelah perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak, berarti sudah tidak ada masalah
apapun dan tidak akan ada tuntutan apapun di kemudian hari, baik dari Pihak I kepada Pihak II
atau sebaliknya

Demikian perjajian ini dibuat dengan sebenarnya atas kesadaran dari kedua belah pihak, semoga
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sragen, 13 Desember 2022

Yang membuat pernyataan
PIHAK II PIHAK I

IKSAN SUGIARTO FATKHUL MUIN

SAKSI-SAKSI :

1. ……………………. : ……………………..

2. ……………………. : ……………………..