SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami;

Nama : FATKHUL MUIN

Tempat/tgl. Lahir : Pasuruan, 03-07-1977
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Tempat tinggal : Dusun Brintik RT. 001 RW. 006 Desa Penataan
Kec. Winongan Kab. Pasuruan
Selaku : Pengendara Mobil Grand Max No. Pol. : N 9206 WE
DISEBUT PIHAK I

Nama : IKSAN SUGIARTO

Tempat/tgl. Lahir : Sragen, 22-10-1981
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Tempat tinggal : Gentong RT. 001 RW. 000 Desa Kedawung
Kec. Kedawung Kab. Sragen
Selaku : Pengendara sepeda motor Honda Scoopy No. Pol : AB 4304 DE
DISEBUT PIHAK II

Sehubungan dengan kejadian kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Sesala tanggal 6
Desember 2022 kurang lebih pukul 03.00 WIB di JL. Raya Sambung Macan Sragen KM. 25
tepatnya di Utara POM. Dengan kronologi pengendara PIHAK II Melaju dengan kencang dan
oleng sehingga menabrak Mobil PIHAK I dari Belakang.

Dengan kejadian kecelakaan tersebut diatas kami kedua belah pihak (Pihak I dan Pihak II)
telah sepakat menyelesaikan perkara kecelakaan tersebut dengan cara kekeluargaan tidak saling
menuntut baik pidana maupun perdata.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari ada pihak lain yang mengungkit ungkit
permasalahan ini kami kedua belah pihak tidak akan menanggapinya karena sudah selesai.

Sragen, 13 Desember 2022

Yang membuat pernyataan
PIHAK II PIHAK I

IKSAN SUGIARTO FATKHUL MUIN

Mengetahui
Kepala Desa Kedawung

…………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami;

Nama : FATKHUL MUIN

Tempat/tgl. Lahir : Pasuruan, 03-07-1977
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Tempat tinggal : Dusun Brintik RT. 001 RW. 006 Desa Penataan
Kec. Winongan Kab. Pasuruan
Selaku : Pengendara Mobil Grand Max No. Pol. : N 9206 WE
DISEBUT PIHAK I

Nama : IKSAN SUGIARTO

Tempat/tgl. Lahir : Sragen, 22-10-1981
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Tempat tinggal : Gentong RT. 001 RW. 000 Desa Kedawung
Kec. Kedawung Kab. Sragen
Selaku : Pengendara sepeda motor Honda Scoopy No. Pol : AB 4304 DE
DISEBUT PIHAK II

Sehubungan dengan kejadian kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Sesala tanggal 6
Desember 2022 kurang lebih pukul 03.00 WIB di JL. Raya Sambung Macan Sragen KM. 25
tepatnya di Utara POM. Dengan kronologi pengendara PIHAK II Melaju dengan kencang dan
oleng sehingga menabrak Mobil PIHAK I dari Belakang.

Dengan kejadian kecelakaan tersebut diatas kami kedua belah pihak (Pihak I dan Pihak II)
telah sepakat menyelesaikan perkara kecelakaan tersebut dengan cara kekeluargaan tidak saling
menuntut baik pidana maupun perdata.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari ada pihak lain yang mengungkit ungkit
permasalahan ini kami kedua belah pihak tidak akan menanggapinya karena sudah selesai.

Sragen, 13 Desember 2022

Yang membuat pernyataan
PIHAK II PIHAK I

IKSAN SUGIARTO FATKHUL MUIN

SAKSI-SAKSI :

1. ……………………. : ……………………..

2. ……………………. : ……………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami;

Nama : FATKHUL MUIN

Tempat/tgl. Lahir : Pasuruan, 03-07-1977
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Tempat tinggal : Dusun Brintik RT. 001 RW. 006 Desa Penataan
Kec. Winongan Kab. Pasuruan
Selaku : Pengendara Mobil Grand Max No. Pol. : N 9206 WE
DISEBUT PIHAK I

Nama : IKSAN SUGIARTO

Tempat/tgl. Lahir : Sragen, 22-10-1981
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Tempat tinggal : Gentong RT. 001 RW. 000 Desa Kedawung
Kec. Kedawung Kab. Sragen
Selaku : Pengendara sepeda motor Honda Scoopy No. Pol : AB 4304 DE
DISEBUT PIHAK II

Sehubungan dengan kejadian kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Sesala tanggal 6
Desember 2022 kurang lebih pukul 03.00 WIB di JL. Raya Sambung Macan Sragen KM. 25
tepatnya di Utara POM. Dengan kronologi pengendara PIHAK II Melaju dengan kencang dan
oleng sehingga menabrak Mobil PIHAK I dari Belakang.

Dengan kejadian kecelakaan tersebut diatas kami kedua belah pihak (Pihak I dan Pihak II)
telah sepakat menyelesaikan perkara kecelakaan tersebut dengan cara kekeluargaan tidak saling
menuntut baik pidana maupun perdata.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari ada pihak lain yang mengungkit ungkit
permasalahan ini kami kedua belah pihak tidak akan menanggapinya karena sudah selesai.

Sragen, 13 Desember 2022

Yang membuat pernyataan
PIHAK II PIHAK I

IKSAN SUGIARTO FATKHUL MUIN