SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT PERKARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sugimin
Tempat / tgl lahir : Surakarta, 12-12-1955
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Flamboyan 46, rt/rw : 002/003, Kel : Pilang, Kec : Kademangan, Kota : Probolinggo
( Yang Diwakili Oleh Saudara Hedy Prasetyo )

Disebut PIHAK KE.1

Nama : Mohammad Andre

Tempat / tgl lahir : Malang, 02-06-2001
Pekerjaan :Pelajar/Mahasiswa
Agama :Islam
Alamat :Dsn Sumbersari, rt/rw : 006/009, Desa : Wonosari, Kec : Wonosari, Kab : Malang
( Yang Diwakili Oleh Saudara Dodik Irawan )

Disebut PIHAK KE.2

--------Sehubungan dengan Laporan Polisi No. Pol.LP/A/290/IX/2022/SPKT.SATLANTAS/POLRES PROBOLINGGO

KOTA/POLDA JAWA TIMUR, Tanggal 23 September 2022, tentang kecelakaan lalu lintas jalan yang terjadi pada
hari jumat Tgl 23 September 2022, Sekira jam 15.15 Wib Di Jalan Raya Anggrek, Kel: Pilang. Kec. Kademangan.
Kota/Kab Probolinggo, Antara Kend. Sepeda Motor Honda No Pol : N 2512 RZ yang dikendarai oleh Sdr. Sugimin
disebut sebagai pihak I kontra Kend. Motor Yamaha Vega No Pol : S 3482 DC yang dikendarai Oleh Sdr. Mohammad
Andre disebut pihak ke II.

---------Akibat dari kecelakaan tersebut terdapat korban jiwa yaitu Sdr. Sugimin dan Sdr. Mohammad Andre
mengalami luka-luka selanjutnya dibawa ke RSUD dr Moch Saleh Kota Probolinggo serta kerugian materiil pada
kendaraan tesebut.

---------Atas kecelakaan tersebut, kedua belah pihak tidak menuntut PERKARA baik Pidana maupun Perdata serta
tidak perlu dilanjutkan ke proses sidang pengadilan, sepakat damai dan menyadari kejadian tersebut tidak ada unsur
kesengajaan maka perkara tersebut dapat diselesaikan secara kekeluargaan / damai.-------------------------------------------

---------Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun
dan apabila dikemudian hari Kami tidak sesuai dengan Pernyataan yang kami buat maka Kami sanggup dituntut
sesuai dengan Hukum yang berlaku.

Probolinggo. 26 September 2022

Yang membuat pernyataan

PIHAK KE II PIHAK KE I

( DODIK IRAWAN ) ( HEDY PRASETYO )

SAKSI:

1. ARDI NUGROHO , S.E. : ……………………..

2. SUSILO : ……………………..