Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : OKIE SASKIA
Tempat, Tanggal lahir : BANDAR JAYA, 24 DESEMBER 1985
NIK KTP : 3672052412850001
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : LINK. TERATE UDIK RT. 001/002 KEL. MASIGIT
KEC. JOMBANG

Menyatakan bahwa :
Nama : AMSIAH
Tempat,Tanggal Lahir: LEBAK, 14 DESEMBER 1993
NIK KTP : 3602105307920003
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : JL. MANTANG BLOK Y GG. III/36 RT. 007/008
KEL. LAGOA KEC. KOJA JAKARTA UTARA

Adalah istri saya yang sudah saya nikahi secara sah menurut hukum agama Islam pada tanggal
22 September 2022 dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan nikah ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jika di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka saya bersedia untuk
bertanggung jawab sesuai hukum yang berlaku.

Jakarta, 22 September 2022


Yang Menyatakan

AMSIAH OKIE SASKIA

Saksi I Saksi II

(………………………………………….) (………………………………………….)

Mengetahui,
Lurah

(………………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai