Menyatakan bahwa :
Nama : AMSIAH
Tempat,Tanggal Lahir: LEBAK, 14 DESEMBER 1993
NIK KTP : 3602105307920003
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : JL. MANTANG BLOK Y GG. III/36 RT. 007/008
KEL. LAGOA KEC. KOJA JAKARTA UTARA
Adalah istri saya yang sudah saya nikahi secara sah menurut hukum agama Islam pada tanggal
22 September 2022 dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan nikah ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jika di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka saya bersedia untuk
bertanggung jawab sesuai hukum yang berlaku.
Saksi I Saksi II
(………………………………………….) (………………………………………….)
Mengetahui,
Lurah
(………………………………………….)