SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama- Bin : SUPIADI bin AHMAD GIDAK (Alm)

Nik : 6305031712730001
Tempat/tgl/Lahir : Pematang Karangan Hilir, 17-12-1973

Agama : ISLAM
Status :
Alamat : JL. Hakim Samad RT.005 RW.002 Desa PK. Hilir Kec. Tapin Tengah Kab. Tapin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
Terhitung sejak hari…………………..Tanggal……….Bulan……………….Tahun……….Dengan Mahar
Berupa………………………………
Pukul : ……………WITA,
Tempat :………………..
Saya telah menikah dengan seorang perempuan Atas Nama :
Nama- Binti : ……………………… binti RAHMAD
Nik :
Tempat/tgl/Lahir :
Agama : ISLAM
Status :
Alamat : JL. Hakim Samad RT.00 RW.00 Desa Kec. Tapin Tengah Kab. Tapin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Maka berkaitan dengan hal tersebut,dengan ini Saya berjanji dengan sesungguhnya terhadap istri saya,sebagai
Berikut :
1. Bahwa Saya, tidak akan menyakiti badan Jasmani,Rohani Istri Saya.
2. Bahwa Saya akan menggauli istri Saya dengan sebaik-baiknya (Muasaroh bil Ma’ruf) sesuai dengan
syari’at Agama Islam
3. Bahwa Saya,akan bertanggung jawab menafkahi Istri Saya lahir maupun bathin dengan sebaik-baiknya.

Demikian Janji Saya terhadap Istri Saya,dalam keadaan Sehat Wal’afiat tidak kurang suatu apapun dan tidak
ada paksaan dari pihak mana pun.
PK.Hilir, 08 JANUARI 2021
Yang membuat pernyataan,
Mempelai Wanita Mempelai Pria

Materai
6000
(…………………………………....…) (………………………………..…….)

WALI NIKAH : PENGHULU :

SAKSI KAWIN :
1………………………………….. ( )

NIK.
(……………………….) (…………………………)
2………………………………….. ( )

NIK.
Mengetahui,
Kepala Desa PK.Hilir

YUNANI
 SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama- Bin : IRWAN MUJAHIDIN –BIN

Nik : 6305032502990001
Tempat/tgl/Lahir : MANTANGAI,25-02-1999

Agama : ISLAM
Status : BELUM KAWIN
Alamat : JL.HAKIM SAMAD,DESA PEMATANG KARANGAN HILIR
RT.004 RW.002 KEC.TAPIN TENGAH KAB.TAPIN
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
Terhitung sejak hari…………..,Tanggal……….Bulan……………….Tahun……….Dengan Mahar
Berupa………………………………
Pukul : ……………WITA,
Tempat :………………..
Saya telah menikah dengan seorang perempuan Atas Nama :
Nama- Binti : MAIMUNAH
Nik : 6303125105970002
Tempat/tgl/Lahir : BATU BALIAN,11-05-1997
Agama : ISLAM
Status : CERAI HIDUP
Alamat : BATU BALIAN,RT.001 RW.000 DESA BATU BALIAN,KEC.SIMPANG EMPAT
KAB.BANJAR
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Maka berkaitan dengan hal tersebut,dengan ini Saya berjanji dengan sesungguhnya terhadap istri saya,sebagai
Berikut :
1. Bahwa Saya, tidak akan menyakiti badan Jasmani,Rohani Istri Saya.
2. Bahwa Saya akan menggauli istri Saya dengan sebaik-baiknya (Muasaroh bil Ma’ruf) sesuai dengan
syari’at Agama Islam
3. Bahwa Saya,akan bertanggung jawab menafkahi Istri Saya lahir maupun bathin dengan sebaik-baiknya.

Demikian Janji Saya terhadap Istri Saya,dalam keadaan Sehat Wal’afiat tidak kurang suatu apapun dan tidak
ada paksaan dari pihak mana pun.
PK.Hilir, 03 Febuari 2021
Yang membuat pernyataan,
Mempelai Wanita Mempelai Pria

Materai
6000
(…………………………………....…) (………………………………..…….)

WALI NIKAH : PENGHULU :

SAKSI KAWIN :
1………………………………….. ( )

NIK.
(……………………….) (…………………………)
2………………………………….. ( )

NIK.
Mengetahui,
Kepala Desa PK.Hilir

YUNANI