Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

KECAMATAN TAPIN TENGAH


DESA PEMATANG KARANGAN HILIR
Alamat : Jl. Hakim Samad Kode Pos 71161

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


Nomor : / 001/ XII /SKK//PKHi/TT/2021

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Pematang Karangan Hilir Kecamtan Tapin
Tengah Kabupaten Tapin.

Dengan ini menerangkan bahwa :


1. Nama : NOR AFNI
2. Tempat/Tanggal Lahir : PK. HILIR, 01-01-1994
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Alamat : Jl. Hakim Samad RT.003 RW.001 Ds. PK. Hilir
Kecamatan Tapin Tengah Kabupaten Tapin.

Adalah anak dari :


Nama Ayah Kandung : SAMSUL BAHRI
Nama Ibu Kandung : NORMA
Anak Ke : 2 (Dua)

Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pematang Karangan Hilir


Kepala Desa

YUNANI
PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
KECAMATAN TAPIN TENGAH
DESA PEMATANG KARANGAN HILIR
Alamat : Jl. Hakim Samad Kode Pos 71161

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


Nomor : / 002/ XII /SKK//PKHi/TT/2021

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Pematang Karangan Hilir Kecamtan Tapin
Tengah Kabupaten Tapin.

Dengan ini menerangkan bahwa :


1. Nama : MUHAMMAD RAMADHANI
2. Tempat/Tanggal Lahir : PK. HILIR, 05-01-2002
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
5. Alamat : Jl. Hakim Samad RT.003 RW.001 Ds. PK. Hilir
Kecamatan Tapin Tengah Kabupaten Tapin.

Adalah anak dari :


Nama Ayah Kandung : SAMSUL BAHRI
Nama Ibu Kandung : NORMA
Anak Ke : 4 (Empat)

Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pematang Karangan Hilir


Kepala Desa

YUNANI

Anda mungkin juga menyukai