PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan. R.Kusno TelponFax.
KECAMATAN MEMPAWAH HILIR
Kode Pos : 78912

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H.YA DASWAN
2. NIP : 19591108 198203 1 010
3. Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk I / III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Jalan Mempawah Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Nama : NINGRUM WULANDARI,AMd.Keb
2. Tempat /Tanggal Lahir : Teraju, 12 Maret 1992
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : DIII Kebidanan Sismadi Jakarta
5. Lulus : 18 Juli 2012
6. Alamat : Jl. Adiwijaya, Rt.006 Rw.002 Kelurahan Antibar
Kecamatan Mempawah Timur Kabupaten Mempawah
Telah secara nyata melaksanakan Tugas Tenaga Magang di Puskesmas Mempawah Hilir sejak tanggal 28
Januari 2013 sampai saat ini.
Adapun persyaratan yang dilampirkan adalah :
1. Surat Permohonan
2. Surat Perjanjian Kerja
3. Fotocopy Ijazah DIII Kebidanan
4. Fotocopy Transkrip Nilai
5. Fotocopy KTP
6. Pas Photo 3x4

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya , untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Mempawah, 20 Maret 2017

Kepala Puskesmas Mempawah

H.YADASWAN
NIP. 19591108 198203 1 010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

5. Nama : H.YA DASWAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan. R.Kusno TelponFax.
KECAMATAN MEMPAWAH HILIR
Kode Pos : 78912

6. NIP : 19591108 198203 1 010

7. Pangkat / Gol.Ruang : Penata TK I / III.d
8. Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Jalan Mempawah Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Nama : AGREHANDINI
2. Tempat /Tanggal Lahir : Mempawah, 28 Agustus 1993
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : SMK Administrasi Perkantoran
5. Lulus : 16 Mei 2011
6. Alamat : Jl. Merpati, Rt.010 Rw.004 Kelurahan Tengah
Kecamatan Mempawah Hilir

Telah secara nyata melaksanakan Tugas Tenaga Magang di Puskesmas Mempawah Hilir sejak 03 November 2014
sampai saat ini.
Adapun persyaratan yang dilampirkan adalah :
1. Surat Permohonan
2. Surat Perjanjian Kerja
3. Fotocopy Ijazah
4. Fotocopy Transkrip Nilai
5. Fotocopy KTP
6. Pas Photo 3x4

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya , untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Mempawah, 20 Maret 2017

Kepala Puskesmas Mempawah

H.YADASWAN
NIP. 19591108 198203 1 010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H.YA DASWAN
2. NIP : 19591108 198203 1 010
3. Pangkat / Gol.Ruang : Penata TK I / III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Jalan Mempawah Hilir
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan. R.Kusno TelponFax.
KECAMATAN MEMPAWAH HILIR
Kode Pos : 78912

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Nama : SRI WAHYUNINGSIH,AMd.Kg
2. Tempat /Tanggal Lahir : Jakarta, 28 Maret 1989
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : DIII Kesehatan Gigi
5. Lulus : 26 April 2011
6. Alamat : Jl. Sungai Batang, Rt.003 Rw.001 Kelurahan sungai batang
Kecamatan Sungai Pinyuh

Telah secara nyata melaksanakan Tugas Tenaga Magang di Puskesmas Mempawah Hilir sejak tanggal sampai
saat ini.
Adapun persyaratan yang dilampirkan adalah :
1. Surat Permohonan
2. Surat Perjanjian Kerja
3. Fotocopy Ijazah
4. Fotocopy Transkrip Nilai
5. Fotocopy KTP
6. Pas Photo 3x4

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya , untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Mempawah, 20 Maret 2017

Kepala Puskesmas Mempawah

H.YADASWAN
NIP. 19591108 198203 1 010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H.YA DASWAN
2. NIP : 19591108 198203 1 010
3. Pangkat / Gol.Ruang : Penata TK I / III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Jalan Mempawah Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Nama : NORITA MULYASARI,AMd.Kg
2. Tempat /Tanggal Lahir : Mempawah, 18 November 1989
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : DIII Kesehatan Gigi
5. Lulus : 02 September 2010
6. Alamat : Jl. Al Falah Komp. BTN Asri Blok B, Rt.041 Rw.008 Kelurahan Terusan
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan. R.Kusno TelponFax.
KECAMATAN MEMPAWAH HILIR
Kode Pos : 78912

Kecamatan Mempawah Hilir

Telah secara nyata melaksanakan Tugas Tenaga Magang di Puskesmas Mempawah Hilir sejak tanggal 2015
sampai saat ini.
Adapun persyaratan yang dilampirkan adalah :
1. Surat Permohonan
2. Surat Perjanjian Kerja
3. Fotocopy Ijazah
4. Fotocopy Transkrip Nilai
5. Fotocopy KTP
6. Pas Photo 3x4

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya , untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Mempawah, 20 Maret 2017

Kepala Puskesmas Mempawah

H.YADASWAN
NIP. 19591108 198203 1 010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H.YA DASWAN
2. NIP : 19591108 198203 1 010
3. Pangkat / Gol.Ruang : Penata TK I / III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Jalan Mempawah Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Nama : ZAINAL ABIDIN
2. Tempat /Tanggal Lahir : Mempawah, 15 Juli 1990
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Pendidikan : SMA
5. Lulus : 17 Juni 2009
6. Alamat : Dusun Sabar Rt.001 Rw.001 Kelurahan Sungai Kunyit Laut
Kecamatan Sungai Kunyit

Telah secara nyata melaksanakan Tugas Tenaga Magang di Puskesmas Mempawah Hilir sejak tanggal 20
Desember 2010 sampai saat ini.
Adapun persyaratan yang dilampirkan adalah :
1. Surat Permohonan
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan. R.Kusno TelponFax.
KECAMATAN MEMPAWAH HILIR
Kode Pos : 78912

2. Surat Perjanjian Kerja

3. Fotocopy Ijazah
4. Fotocopy Transkrip Nilai
5. Fotocopy KTP
6. Pas Photo 3x4

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya , untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Mempawah, 20 Maret 2017

Kepala Puskesmas Mempawah

H.YADASWAN
NIP. 19591108 198203 1 010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H.YA DASWAN
2. NIP : 19591108 198203 1 010
3. Pangkat / Gol.Ruang : Penata TK I / III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Jalan Mempawah Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Nama : NOPITA SARI
2. Tempat /Tanggal Lahir : Saabal, 22 November 1992
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : SMA
5. Lulus : 26 Mei 2012
6. Alamat : Jl. Raden Kusno Gg. Kembar Rt.033 Rw.005 Kelurahan Terusan
Kecamatan Mempawah Hilir

Telah secara nyata melaksanakan Tugas Tenaga Magang di Puskesmas Mempawah Hilir sejak tanggal 03 Maret
2017 sampai saat ini.
Adapun persyaratan yang dilampirkan adalah :
1. Surat Permohonan
2. Surat Perjanjian Kerja
3. Fotocopy Ijazah
4. Fotocopy Transkrip Nilai
5. Fotocopy KTP
6. Pas Photo 3x4
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan. R.Kusno TelponFax.
KECAMATAN MEMPAWAH HILIR
Kode Pos : 78912

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya , untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Mempawah, 20 Maret 2017

Kepala Puskesmas Mempawah

H.YADASWAN
NIP. 19591108 198203 1 010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H.YA DASWAN
2. NIP : 19591108 198203 1 010
3. Pangkat / Gol.Ruang : Penata TK I / III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Jalan Mempawah Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Nama : WULAN ANGGRAINI,AMd.Keb
2. Tempat /Tanggal Lahir : Ketapang, 26 September 1987
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : DIII Kebidanan Politeknik Kesehatan DepKes Jakarta III
5. Lulus : 07 Agustus 2009
6. Alamat : Jl. Apel Gg. Sirsak No 37 Rt.005 Rw.019 Kelurahan Sungai Jawi Luar
Kecamatan Pontianak Barat

Telah secara nyata melaksanakan Tugas Tenaga Magang di Puskesmas Mempawah Hilir sejak tanggal 1
Februari 2017 sampai saat ini.
Adapun persyaratan yang dilampirkan adalah :
1. Surat Permohonan
2. Surat Perjanjian Kerja
3. Fotocopy Ijazah
4. Fotocopy Transkrip Nilai
5. Fotocopy KTP
6. Pas Photo 3x4

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya , untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Mempawah, 20 Maret 2017

Kepala Puskesmas Mempawah
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan. R.Kusno TelponFax.
KECAMATAN MEMPAWAH HILIR
Kode Pos : 78912

H.YADASWAN
NIP. 19591108 198203 1 010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H.YA DASWAN
2. NIP : 19591108 198203 1 010
3. Pangkat / Gol.Ruang : Penata TK I / III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Jalan Mempawah Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Nama : KHAIRI NUR RAWADI,S.Kep.NS
2. Tempat /Tanggal Lahir : Sungai Pangkalan I, 04 November 1992
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Pendidikan : SI Profesi Keperawatan
5. Lulus : 12 Agustus 2016
6. Alamat : Jl. Raden Kusno GG.Kembar No46, RT033/RW005 Kelurahan Terusan
Kecamatan Mempawah Hilir

Telah secara nyata melaksanakan Tugas Tenaga Magang di Puskesmas Mempawah Hilir sejak tanggal 1
Februari 2017 sampai saat ini.
Adapun persyaratan yang dilampirkan adalah :
1. Surat Permohonan
2. Surat Perjanjian Kerja
3. Fotocopy Ijazah
4. Fotocopy Transkrip Nilai
5. Fotocopy KTP
6. Pas Photo 3x4

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya , untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Mempawah, 20 Maret 2017

Kepala Puskesmas Mempawah

H.YADASWAN
NIP. 19591108 198203 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan. R.Kusno TelponFax.
KECAMATAN MEMPAWAH HILIR
Kode Pos : 78912

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H.YA DASWAN
2. NIP : 19591108 198203 1 010
3. Pangkat / Gol.Ruang : Penata TK I / III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Jalan Mempawah Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Nama : KHAIRUNNISA,Amd.Kep
2. Tempat /Tanggal Lahir : Mempawah, 11 Juli 1990
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : DIII Keperawatan
5. Lulus : 21 Juli 2011
6. Alamat : Jl. Raden Kusno GG.Al Huda No 27, RT033/RW005 Kelurahan Terusan
Kecamatan Mempawah Hilir

Telah secara nyata melaksanakan Tugas Tenaga Magang di Puskesmas Mempawah Hilir sejak tanggal 1 Juni
2012 sampai saat ini.
Adapun persyaratan yang dilampirkan adalah :
1. Surat Permohonan
2. Surat Perjanjian Kerja
3. Fotocopy Ijazah DIII Keperawatan
4. Fotocopy Transkrip Nilai
5. Fotocopy KTP
6. Pas Photo 3x4

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya , untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Mempawah, 20 Maret 2017

Kepala Puskesmas Mempawah

H.YADASWAN
NIP. 19591108 198203 1 010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / / / /
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan. R.Kusno TelponFax.
KECAMATAN MEMPAWAH HILIR
Kode Pos : 78912

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H.YA DASWAN
2. NIP : 19591108 198203 1 010
3. Pangkat / Gol.Ruang : Penata TK I / III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Jalan Mempawah Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Nama : WILDAN SETIAWAN,Amd.Kep
2. Tempat /Tanggal Lahir : Malikian, 29 April 1995
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Pendidikan : DIII Keperawatan
5. Lulus : 24 Agustus 2016
6. Alamat : Jl. Raya Malikian , RT005/RW002 Kelurahan Malikian
Kecamatan Mempawah Hilir

Telah secara nyata melaksanakan Tugas Tenaga Magang di Puskesmas Mempawah Hilir sejak tanggal 1 Januari
2017 sampai saat ini.
Adapun persyaratan yang dilampirkan adalah :
1. Surat Permohonan
2. Surat Perjanjian Kerja
3. Fotocopy Ijazah
4. Fotocopy Transkrip Nilai
5. Fotocopy KTP
6. Pas Photo 3x4

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya , untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Mempawah, 20 Maret 2017

Kepala Puskesmas Mempawah

H.YADASWAN
NIP. 19591108 198203 1 010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H.YA DASWAN
2. NIP : 19591108 198203 1 010
3. Pangkat / Gol.Ruang : Penata TK I / III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Jalan Mempawah Hilir
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan. R.Kusno TelponFax.
KECAMATAN MEMPAWAH HILIR
Kode Pos : 78912

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Nama : YULIANI
2. Tempat /Tanggal Lahir : Sungai Pinyuh, 18 Juli 1995
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : SMA
5. Lulus : 24 Mei 2013
6. Alamat : GG.Sukamaju RT005/RW003 Kelurahan Sungai Pinyuh
Kecamatan Sungai Pinyuh

Telah secara nyata melaksanakan Tugas Tenaga Magang di Puskesmas Mempawah Hilir sejak tanggal 1
September 2014 sampai saat ini.
Adapun persyaratan yang dilampirkan adalah :
1. Surat Permohonan
2. Surat Perjanjian Kerja
3. Fotocopy Ijazah
4. Fotocopy Transkrip Nilai
5. Fotocopy KTP
6. Pas Photo 3x4

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya , untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Mempawah, 20 Maret 2017

Kepala Puskesmas Mempawah

H.YADASWAN
NIP. 19591108 198203 1 010