TUBEL Ai

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Palasari No. 80 Telp (0261) 201 021 Fax. 204970
S U M E D A N G 45311
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /Diklat/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. H. Hilman Taufik Ws, M.Kes

NIP : 19630827 199002 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Direktur RSUD Kabupaten Sumedang
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada Pegawai Negeri Sipil di bawah ini :
Nama : Ai Ifah Hanifah, AMK

NIP : 19800524 200801 2 007
Pangkat/ Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Pelaksana Perawatan Ruang HCU
Bidang Studi/Peminatan : S-1 Keperawatan
Untuk mengikuti Tugas Belajar dengan Sumber Dana DIPA Pustanserdik.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sumedang, 13 Maret 2015

DIREKTUR
KABUPATEN SUMEDANG
dr. H. HILMAN TAUFIK WS., M.Kes.

NIP.19630827 199002 1 001
S U M E D A N G 45311
SURAT IZIN
MENGIKUTI SELEKSI ADMINISTRASI TUGAS BELAJAR

NIP : 19630827 199002 1 001
Dengan ini memberikan izin kepada Pegawai Negeri Sipil di bawah ini :
NIP : 19800524 200801 2 007
Untuk mengikuti seleksi administrasi Tugas Belajar (Sumber Dana DIPA Pustanserdik) Tahun
Akademik 2015/2016
Demikian Surat Izin ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIREKTUR
KABUPATEN SUMEDANG

NIP.19630827 199002 1 001
S U M E D A N G 45311
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PROSES PINDAH ATAU MUTASI KERJA

NIP : 19630827 199002 1 001
Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil di bawah ini :
NIP : 19800524 200801 2 007
Tidak dalam proses pindah atau mutasi kerja dari RSUD Kabupaten Sumedang.
.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DIREKTUR
KABUPATEN SUMEDANG

NIP.19630827 199002 1 001
S U M E D A N G 45311
SURAT KETERANGAN

NIP : 19630827 199002 1 001
Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil di bawah ini :
NIP : 19800524 200801 2 007

Relevan dengan bidang tugasnya dan disesuaikan dengan perencanaan tugas belajar (Sumber
Dana DIPA Pustanserdik).
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DIREKTUR
KABUPATEN SUMEDANG

NIP.19630827 199002 1 001
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA KEMBALI UNTUK NEGARA SETELAH SELESAI
MENGIKUTI PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NIP : 19800524 200801 2 007
Alamat : Dsn Cipicung RT 11/RW 004 Desa Conggeang Wetan Kecamatan

Conggeang Kabupaten Sumedang.
Dengan ini menyatakan bersedia bekerja kembali untuk Negara setelah selesai mengikuti
pendidikan pada unit kerja atau instansi tempat saya bekerja semula, sekurang-kurangnya 2 (dua)
kali lama tugas belajar yang saya tempuh.
mestinya.

Yang Menyatakan,
Materai 6000
Ai Ifah Hanifah, AMK

NIP. 19800524 200801 2 007

S U M E D A N G 45311
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH GAGAL DALAM TUGAS BELAJAR SEBELUMNYA

NIP : 19630827 199002 1 001
Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil di bawah ini :
NIP : 19800524 200801 2 007
Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya yang disebabkan oleh kelalaiannya dan/atau
dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahannya.
mestinya.

DIREKTUR
KABUPATEN SUMEDANG

NIP.19630827 199002 1 001
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN PINDAH PROGRAM STUDI/PEMINATAN
NIP : 19800524 200801 2 007
Dengan ini menyatakan tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan lain
sesuai dengan pengajuan seleksi administrasi.
mestinya.

Yang Menyatakan,
Materai 6000
Ai Ifah Hanifah, AMK

NIP. 19800524 200801 2 007

S U M E D A N G 45311
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PEMERIKSAAN ATAU HUKUMAN DISIPLIN

NIP : 19630827 199002 1 001

NIP : 19800524 200801 2 007
Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.

mestinya.

DIREKTUR
KABUPATEN SUMEDANG

NIP.19630827 199002 1 001

S U M E D A N G 45311
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MELAKSANAKAN PENDIDIKAN
DAN PELATIHAN PENJENJANGAN

NIP : 19630827 199002 1 001

NIP : 19800524 200801 2 007
Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.

mestinya.

DIREKTUR
KABUPATEN SUMEDANG

NIP.19630827 199002 1 001
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

NIP : 19800524 200801 2 007
Dengan ini menyatakan bersedia melepaskan jabatan structural/fungsional yang saya miliki
selama proses pendidikan tugas belajar.
mestinya.

Yang Menyatakan,
Materai 6000
Riska Rosaria S, AMK

NIP. 19800827 200501 2 002
SURAT PERNYATAAN
Nama : Riska Rosaria S, AMK

NIP : 19800827 200501 2 002
Pangkat/ Golongan : Pengatur Tk.I, II/d
Jabatan : Pelaksana Perawatan Ruang Tanjung
Unit Kerja : RSUD Kab. Sumedang
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. Bersedia melepaskan jabatan structural/fungsional selama tugas belajar
2. Bersedia bekerja kembali untuk Negara setelah mengikuti pendidikan pada unit kerja asal
denga ketentuan 2N (N=masa tugas belajar)
3. Tidak akan pindah progrsm studi/permintaan dan institusi pendidikan lain sesuai dengan
pengajuan seleksi administrasi/berdasarkan usulan unit kerja
Demikian Surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.
Mengetahui /Menyetujui Sumedang, 13 Maret 2015

Kepala Unit Kerja Yang Menyatakan,
RSUD Kab. Sumedang
Materai 6000
dr. H. HILMAN TAUFIK WS., M.Kes. Riska Rosaria S, AMK

NIP.19630827 199002 1 001 NIP. 19800827 200501 2 002

TUBEL Ai

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TUBEL Ai

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Hilman Taufik Ws, M.Kes

Nama : Ai Ifah Hanifah, AMK

Untuk mengikuti Tugas Belajar dengan Sumber Dana DIPA Pustanserdik.

Sumedang, 13 Maret 2015

dr. H. HILMAN TAUFIK WS., M.Kes.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Hilman Taufik Ws, M.Kes

Nama : Ai Ifah Hanifah, AMK

NIP : 19800524 200801 2 007

Pangkat/ Golongan : Penata Muda, III/a

Jabatan : Pelaksana Perawatan Ruang HCU

Bidang Studi/Peminatan : S-1 Keperawatan

Sumedang, 13 Maret 2015

dr. H. HILMAN TAUFIK WS., M.Kes.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Hilman Taufik Ws, M.Kes

Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil di bawah ini :

Nama : Ai Ifah Hanifah, AMK

NIP : 19800524 200801 2 007

Pangkat/ Golongan : Penata Muda, III/a

Jabatan : Pelaksana Perawatan Ruang HCU

Bidang Studi/Peminatan : S-1 Keperawatan

Sumedang, 13 Maret 2015

dr. H. HILMAN TAUFIK WS., M.Kes.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Hilman Taufik Ws, M.Kes

Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil di bawah ini :

Nama : Ai Ifah Hanifah, AMK

NIP : 19800524 200801 2 007

Pangkat/ Golongan : Penata Muda, III/a

Jabatan : Pelaksana Perawatan Ruang HCU

Bidang Studi/Peminatan : S-1 Keperawatan

Sumedang, 13 Maret 2015

dr. H. HILMAN TAUFIK WS., M.Kes.

Nama : Ai Ifah Hanifah, AMK

NIP : 19800524 200801 2 007

Pangkat/ Golongan : Penata Muda, III/a

Jabatan : Pelaksana Perawatan Ruang HCU

Alamat : Dsn Cipicung RT 11/RW 004 Desa Conggeang Wetan Kecamatan

Sumedang, 13 Maret 2015

Ai Ifah Hanifah, AMK

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Hilman Taufik Ws, M.Kes

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil di bawah ini :

Nama : Ai Ifah Hanifah, AMK

NIP : 19800524 200801 2 007

Pangkat/ Golongan : Penata Muda, III/a

Jabatan : Pelaksana Perawatan Ruang HCU

Sumedang, 13 Maret 2015

dr. H. HILMAN TAUFIK WS., M.Kes.

Sumedang, 13 Maret 2015

Ai Ifah Hanifah, AMK

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Hilman Taufik Ws, M.Kes

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil di bawah ini :

Nama : Ai Ifah Hanifah, AMK

Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.

Sumedang, 13 Maret 2015