Kepada :

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tasikmalaya
Melalui :
Yth. Kepala Sub.Bag.Umum dan
Kepegawaian.
Di –
TASIKMALAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ENOK SRI SULASTRI, AM.Keb
NIP/NRPTT : 19761111 200501 2 009
Pangkat/Golongan : Pengatur/IIc
Jabatan : Bidan UPTD PKM Sukaresik
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dengan ini mengajukan cuti alasan penting untuk melahirkan selama 2 Bulan(Dua bulan)
hari kerja, terhitung mulai tanggal 26 Maret 2012 s/d 26 Mei 2012.

Selama menjalankan cuti alamat saya : Kp.Wangunsari Rt/Rw 01/03 Desa Sukaratu
Kecamatan Sukaresik Kabupaten Tasikmalaya.

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

CATATAN/PERTIMBANGAN Tasikmalaya, 24 Maret 2012

ATASAN LANGSUNG Hormat Saya,

H.NANA SUPRIATNA, SKM., M.KES

HHHHHH ENOK SRI SULASTRI, AM.Keb
NIP. 19650128 198803 1 012 NIP. 19761111 200501 2 009

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN PERTIMBANGAN KEPALA DINAS

Tidak keberatan sesuai dengan KESEHATAN KABUPATEN
Peraturan yang berlaku TASIKMALAYA
Kepala Sub.Bag. Umum dan SEKRETARIS
Kepegawaian

DEDI SUMIARDI,S.IP.M.Si H.ASEP NURSYAMSI, Dr.,MM.Kes

NIP. 19640303 199103 1 006 NIP. 19650331 1999001 1 010
Keputusan Pejabat Yang berwenang
Memberi Cuti
 Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya
Melalui :
Yth. Kepala Sub.Bag.Umum dan
Kepegawaian.
Di –
TASIKMALAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ENOK SRI SULASTRI, AM.Keb
NIP/NRPTT : 19761111 200501 2009
Pangkat/Golongan : Pengatur/IIc
Jabatan : Bidan PKM Sukaresik
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dengan ini mengajukan cuti hamil untuk melahirkan anak yang ke 3 (Tiga) selama 60
hari kerja, terhitung mulai tanggal 15 Maret 2012 s.d 15 Mei 2012 .

Selama menjalankan cuti alamat saya : Kp.Wangunsari Rt/Rw 01/03 Desa Sukaratu
Kecamatan Sukaresik Kabupaten Tasikmalaya.

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

CATATAN/PERTIMBANGAN Tasikmalaya, 14 Maret 2012

ATASAN LANGSUNG Hormat Saya,

H.NANA SUPRIATNA, SKM., M.KES

HHHHHH ENOK SRI SULASTRI, AM.Keb
NIP. 19650128 198803 1 012 NIP. 19761111 200501 2 009

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN PERTIMBANGAN KEPALA DINAS

Tidak keberatan sesuai dengan KESEHATAN KABUPATEN
Peraturan yang berlaku TASIKMALAYA
Kepala Sub.Bag. Umum dan SEKRETARIS
Kepegawaian

DEDI SUMIARDI,S.IP.M.Si H.ASEP NURSYAMSI, Dr.,MM.Kes

NIP. 19640303 199103 1 006 NIP. 19650331 1999001 1 010
Keputusan Pejabat Yang berwenang
Memberi Cuti

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
 Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya
Melalui :
Yth. Kepala Sub.Bag.Umum dan
Kepegawaian.
Di –
TASIKMALAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Utami Rahayu , AM.Keb
NIP/NRPTT : 1988102720112002
Pangkat/Golongan : Pengatur/IIc
Jabatan : Bidan Desa
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan selama ( ) hari kerja, terhitung

mulai tanggal .........s/d.........Maret 2012.

Selama menjalankan cuti alamat saya : Kp.Cipanjang Rt/Rw 02/05 Desa Sukaratu
Kecamatan Sukaresik Kabupaten Tasikmalaya.

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

CATATAN/PERTIMBANGAN Tasikmalaya, Maret 2012

ATASAN LANGSUNG Hormat Saya,

H.NANA SUPRIATNA, SKM., M.KES

HHHHHH UTAMI RAHAYU, AM.Keb
NIP. 19650128 198803 1 012 NIP. 1988102720112002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN PERTIMBANGAN KEPALA DINAS

Tidak keberatan sesuai dengan KESEHATAN KABUPATEN
Peraturan yang berlaku TASIKMALAYA
Kepala Sub.Bag. Umum dan SEKRETARIS
Kepegawaian

DEDI SUMIARDI,S.IP.M.Si H.ASEP NURSYAMSI, Dr.,MM.Kes

NIP. 19640303 199103 1 006 NIP. 19650331 1999001 1 010
Keputusan Pejabat Yang berwenang
Memberi Cuti
 Kabupaten Tasikmalaya
Melalui :
Yth. Kepala Sub.Bag.Umum dan
Kepegawaian.
Di –
TASIKMALAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PIPIT FITRISANI, AM.Keb
NRPTT : 873.32.23.09.0344
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Bidan Desa Margamulya
UPTD Puskesmas Sukaresik
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dengan ini mengajukan cuti Alasan penting untuk melahirkan anak yang ke 1 (Satu)
selama 90 hari kerja, terhitung mulai tanggal 15 Februari 2012 s.d 15 Mei 2012 .

Selama menjalankan cuti alamat saya : Kp. Cihonje Warung RT 01 RW 05 Desa

Tanjungpura Kecamatan Rajapolah Kabupaten Tasikmalaya.

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

CATATAN/PERTIMBANGAN Tasikmalaya, 15 Februari 2012

ATASAN LANGSUNG Hormat Saya,

HERI SURYADI, SKM

HHHHHH PIPIT FITRISANI, AM.Keb
NIP. 19711207 199303 1 002 NRPTT. 873.32.23.09.0344

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN PERTIMBANGAN KEPALA DINAS

Tidak keberatan sesuai dengan KESEHATAN KABUPATEN
Peraturan yang berlaku TASIKMALAYA
Kepala Sub.Bag. Umum dan SEKRETARIS
Kepegawaian

DEDI SUMIARDI,S.IP.M.Si H.AGUS BACHTIAR,SP.M.Kes

NIP. 19640303 199103 1 006 Pembina
NIP. 19590806 198403 1 007
Keputusan Pejabat Yang berwenang
Memberi Cuti
 Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya
Melalui :
Yth. Kepala Sub.Bag.Umum dan
Kepegawaian.
Di –
TASIKMALAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg Tati Siti Patimah
NIP/NRPTT : 19741106 200604 2 010
Pangkat/Golongan : Pembina / IV A
Jabatan : Dokter Gigi di UPT PKM Sukaresik
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan selama 6 ( Enam ) hari kerja, terhitung mulai
tanggal 17 April s/d 22 April 2017.

Selama menjalankan cuti alamat saya : Kompleks Salsabila Permai No. A15 Kelurahan
Kahuripan Kecamatan Tawang Kota Tasikmalaya.

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

CATATAN/PERTIMBANGAN Tasikmalaya, 3 April 2017

ATASAN LANGSUNG Hormat Saya,

ASEP HERMAWAN, SKM

HHHHHH Drg Tati Siti Patimah
NIP. 19631206 198602 1 001 NIP. 19741106 200604 2 010

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN PERTIMBANGAN SEKRETARIS

Tidak keberatan sesuai dengan DAERAH KAB.TASIKMALAYA
Peraturan yang berlaku
Kepala Sub.Bag. Umum dan
Kepegawaian

Drs.H.ABDUL KODIR, M.Pd

AHMAD MUKSIN SH., MM NIP. 19611217 198305 1 001
NIP. 19630206 198703 1 007 Keputusan Pejabat Yang berwenang
Memberi Cuti
 Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya
Melalui :
Yth. Kepala Sub.Bag.Umum dan
Kepegawaian.
Di –
TASIKMALAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TUGIRAH
NIP/NRPTT : 19660820 198803 2 009
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Perawat Penyelia pada UPTD Puskesmas
Sukaresik
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dengan ini mengajukan cuti tahunan selama 6 ( Enam ) hari kerja, terhitung mulai
tanggal s/d 2015

Selama menjalankan cuti alamat saya :

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

CATATAN/PERTIMBANGAN Tasikmalaya, 2015

ATASAN LANGSUNG Hormat Saya,

NIP.
HHHHHH ……………….. NIP: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN PERTIMBANGAN KEPALA DINAS

Tidak keberatan sesuai dengan KESEHATAN KABUPATEN
Peraturan yang berlaku TASIKMALAYA
Kepala Sub.Bag. Umum dan SEKRETARIS
Kepegawaian

DEDI SUMIARDI,S.IP.M.Si H.ASEP NURSYAMSI, Dr.,MM.Kes

NIP. 19640303 199103 1 006 NIP. 19650331 1999001 1 010
Keputusan Pejabat Yang berwenang
 Memberi Cuti

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya
Melalui :
Yth. Kepala Sub.Bag.Umum dan
Kepegawaian.
Di –
TASIKMALAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Utami Rahayu, Am.keb
NIP/NRPTT : 19881027 201101 2 002
Pangkat/Golongan : Pengatur/II C
Jabatan : Bidan Desa Cipondok di UPTD PKM Sukaresik
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dengan ini mengajukan cuti tahunan selama ( ) hari kerja, terhitung mulai
tanggal s/d 2012

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

CATATAN/PERTIMBANGAN Tasikmalaya, 2012

ATASAN LANGSUNG Hormat Saya,

IWAN SETIAWAN, S.Kep

HHHHHH Utami Rahayu
NIP. 19690115 198912 1 001 NIP. 198810272011012002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN PERTIMBANGAN KEPALA DINAS

Tidak keberatan sesuai dengan KESEHATAN KABUPATEN
Peraturan yang berlaku TASIKMALAYA
Kepala Sub.Bag. Umum dan SEKRETARIS
Kepegawaian

DEDI SUMIARDI,S.IP.M.Si H.ASEP NURSYAMSI, Dr.,MM.Kes

NIP. 19640303 199103 1 006 NIP. 19650331 1999001 1 010
Keputusan Pejabat Yang berwenang
Memberi Cuti
 Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya
Melalui :
Yth. Kepala Sub.Bag.Umum dan
Kepegawaian.
Di –
TASIKMALAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Wahyuningsih, AM.Keb, SKM
NIP/NRPTT : 19740214 199302 2 002
Pangkat/Golongan : Penata TK.I/III D
Jabatan : Bidan Penyelia pada UPT Puskesmas Sukaresik
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dengan ini mengajukan cuti tahunan selama 6 ( Enam ) hari kerja, terhitung mulai
tanggal 14 s/d 22 Agustus 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya : Jl. Subang utama no 38 Rt.02 Rw.18 Kelurahan
Cibeureum Kota Tasikmalaya.

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

CATATAN/PERTIMBANGAN Tasikmalaya, 2 Agustus 2017

ATASAN LANGSUNG Hormat Saya,

ASEP HERMAWAN, SKM

HHHHHH SRI WAHYUNINGSIH, AM.Keb, SKM
NIP. 19631206 198602 1 001 NIP. 19740214 199302 2 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN PERTIMBANGAN SEKRETARIS

Tidak keberatan sesuai dengan DAERAH KAB.TASIKMALAYA
Peraturan yang berlaku
PLT.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tasikmalaya

DRS.YUSEP YUSTISIAWANDANA, MM Drs.H.ABDUL KODIR, M.Pd

NIP. 19630206 198703 1 007 NIP. 19611217 198305 1 001
Keputusan Pejabat Yang berwenang
Memberi Cuti
 Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya
Melalui :
Yth. Kepala Sub.Bag.Umum dan
Kepegawaian.
Di –
TASIKMALAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ika Rostika
NIP/NRPTT : 873.32.23.11.0807
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Bidan PTT Poned UPT Puskesmas Sukaresik
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dengan ini mengajukan cuti tahunan selama 6 ( Enam ) hari kerja, terhitung mulai
tanggal 08 Nopember s/d 14 Nopember 2017

Selama menjalankan cuti alamat saya : Kp. Sukapancar Rt.01 Rw.01 Desa Sukapancar
Kecamatan Sukaresik Kabupaten Tasikmalaya.
Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

CATATAN/PERTIMBANGAN Tasikmalaya, 25 2017

ATASAN LANGSUNG Hormat Saya,

ASEP HERMAWAN, SKM

HHHHHH IKA ROSTIKA
NIP. 19631206 198602 1 001 NRPTT 873.32.23.11.0807

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN PERTIMBANGAN KEPALA DINAS

Tidak keberatan sesuai dengan KESEHATAN KABUPATEN
Peraturan yang berlaku TASIKMALAYA
Kepala Sub.Bag. Umum dan SEKRETARIS
Kepegawaian

DODOY SUHERMAN, S.IP HASAN AL FARUK, S.IP, M.EPID

NIP. 19610606 198603 1 019 NIP. 19620901 198312 1 001
Keputusan Pejabat Yang berwenang
 Memberi Cuti

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya
Melalui :
Yth. Kepala Sub.Bag.Umum dan
Kepegawaian.
Di –
TASIKMALAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TATI SITI PATIMAH, drg.
NIP/NRPTT : 19741106 200604 2 010
Pangkat/Golongan : Penata, III/c
Jabatan : Dokter Gigi
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan selama 6 (enam) hari kerja, terhitung mulai
tanggal 18 s/d 24 Juni 2013.

Selama menjalankan cuti alamat saya : Kompleks Salsabila Permai No. A15 Kelurahan
Kahuripan Kecamatan Tawang Kota Tasikmalaya.

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

CATATAN/PERTIMBANGAN Tasikmalaya, Maret 2012

ATASAN LANGSUNG Hormat Saya,

ASEP RUDI IRAWAN, SKM.

HHHHHH TATI SITI PATIMAH, drg.
NIP. 19640427 198703 1 008 NIP. 19741106 200604 2 010

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN PERTIMBANGAN SEKRETARIS

Tidak keberatan sesuai dengan DAERAH KAB.TASIKMALAYA
Peraturan yang berlaku
Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Tasikmalaya

Drs.H.ABDULKODIR, M.Pd
H.OKI DZULKIFLI, dr M.Epid NIP. 19611217 198305 1 001
NIP. 19581016 198911 1 002 Keputusan Pejabat Yang berwenang
 Memberi Cuti

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya
Melalui :
Yth. Kepala Sub.Bag.Umum dan
Kepegawaian.
Di –
TASIKMALAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TUGIRAH
NIP/NRPTT : 19660820 198803 2 009
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Perawat Penyelia pada UPTD Puskesmas
Sukaresik
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan selama 6 (enam) hari kerja, terhitung mulai
tanggal 16 s/d 23 Maret 2015.

Selama menjalankan cuti alamat saya : Kp.Ciroke Rt. 02 Rw. 02 Desa Golat Kecamatan
Panumbangan Kabupaten Ciamis.

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

CATATAN/PERTIMBANGAN Tasikmalaya, 16 Maret 2015

ATASAN LANGSUNG Hormat Saya,

ASEP HERMAWAN, SKM.

HHHHHH TUGIRAH
NIP. 19631206 198602 1 001 NIP. 19660820 198803 2 009

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN PERTIMBANGAN SEKRETARIS

Tidak keberatan sesuai dengan DAERAH KAB.TASIKMALAYA
Peraturan yang berlaku
Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Tasikmalaya

Drs.H.ABDUL KODIR, M.Pd

 H.OKI ZULKIFLI , dr M.Epid NIP. 19611217 198305 1 001
NIP. 19581016 198911 1 002 Keputusan Pejabat Yang berwenang
Memberi Cuti

DAFTAR PETUGAS
DALAM RANGKA UPACARA HARI KESADARAN NASIONAL PADA HARI
RABU TANGGAL 17 APRIL 2013

PEMBINA UPACARA :
KOMANDAN UPACARA :
PEMBACA TEKS PANCASILA :
PEMBACA TEKS UUD 1945 :
PEMBACA TEKS PRASETYA KORP RI :
PEMBACA DOA :
Penyampaian SPT Elektronik
© Direktorat Jenderal PajakBerikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda.
---------------------------------------------------Nama : HERI SURYADI
NPWP : 241557677425000
Tahun Pajak : 2016
Masa Pajak : -/-
Jenis SPT : 1770SS
Pembetulan ke : 0
Status SPT : Nihil
Nominal : 0
Tanggal Penyampaian : 01/04/2017
Nomor Tanda Terima Elektronik : 016774064021742014511
Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.