Ciamis, 31 Desmber 2011

Kepada
Yth. Bpk. Kepala Dinas Kesehatan Ciamis
Melalui : Kepala Puskesmas Imbanagara
di
Ciamis

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yani Mulyani

NIP : 197412082006042013
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk I, II/c
Jabatan : Pelaksana
Alamat Praktek : DSN. CIBODAS RT. 03/24, CIAMIS
Nomor SIB : 446/2006/RKK
Nomor SIPB : 503 /308 /BD /BPPT /Cms /I /2010

Dengan ini mengajukan permohonan kerjasama sebagai pelaksana pelayanan

JAMPERSAL pada alamat praktek yang tercantum diatas.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat Bapak pertimbangkan, atas
perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Yani Mulyani, AM. Keb

NIP : 197412082006042013
 PEMERINTAHAN KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IMBANAGARA
Jl. Yogaswara No. 2 Desa Imbanagara No. Tlp ( 0265 ) 774102 Kec. Ciamis

SURAT REKOMENDASI
NO.800/ /PKM/2011

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Imbanagara Kecamatan

Ciamis Kabupaten Ciamis

Nama : AGUS SETIADI, SH

NIP : 196108071983011002
Pangkat / Golongan : III D
Menyetujui dan merekomendasikan kepada :
Nama : YANI MULYANI
NIP : 197412082006042013
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk I, II/c
Jabatan : Pelaksana
Alamat Praktek : DSN. CIBODAS RT. 03/24, CIAMIS
No. SIB : 446/2006/RKK
No. SIPB : 503 /308 /BD /BPPT /Cms /I /2010

Untuk melaksanakan pelayanan JAMPERSAL di wilayah kerja Puskesmas

Imbanagara Kecamatan Ciamis.
Demikian agar menjadi maklum, untuk dapat dipertimbangkan.

Sadananya, Desember 2011

Kepala Puskesmas Imbanagara

Agus Setiadi, SH
NIP : 196108071983011002