PEMERINTAH KABUPATEN

SINTANG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KEMANGAI
KECAMATAN AMBALAU
KodePos. 78684

SURAT PERNYATAAN
Nomor: .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Adrianus Kusmiran, A.Md.Kep
NIP : 19770330 199602 1 001
Pangkat dan golongan : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas Kemangai

Dengan ini menyatakan bahwa,

Nama : Normawati, A.Md.Keb
NIP : 19780804 200604 2 018
Pangkat dan golongan : Pengatur / II d
Jabatan : Staf Puskesmas / Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)

Yang bertugas sebagai Mentor, tidak dapat melaksanakan tugas dan

tanggung jawabnya dengan alasan sebagai berikut:
1. Karena ada kepentingan Puskesmas
2. Karena ada kepentingan dinas lain

Dengan demikian tugas dan tanggung jawab yang bersangkutan diberikan

kepada:
Nama : Adrianus Kusmiran, A.Md.Kep
NIP : 19770330 199602 1 001
Pangkat dan golongan : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas Kemangai

Untuk membimbing peserta Diklat Prajabatan Golongan II Angkatan I di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sintang Tahun 2016, atas nama:
Nama : Widiatmo Tri Wibowo, A.Md.Gizi
NIP : 19911116 201501 1 001
Pangkat dan golongan : Pengatur / II c
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dimaklumi.

Kemangai, 25 Mei 2016

Kepala Puskesmas Kemangai

Adrianus Kusmiran, A.Md.Kep

NIP. 19770330 199602 1 001