SURAT PERNYATAAN CERAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASEP bin ADUNG
Tempat, Tgl. Lahir : Subang, 01-01-1984
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Kiaragoong
Desa Pabuaran Pabuaran - Subang
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak I (PERTAMA) atau yang Memberi Cerai.
Nama : NAMIH binti DAPI
Tempat, Tgl. Lahir : Subang, 23-03-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Kadawung I RT. 013 RW. 007
Desa Kadawung Pabuaran - Subang
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak II (KEDUA) atau yang Meminta Cerai

Pada hari ini SENIN Tanggal DUA PULUH EMPAT Bulan JULI Tahun DUA RIBU
TUJUH BELAS, Kami kedua belah pihak dengan ini menyatakan dengan sebenar-
benarnya, dihadapan para saksi bahwa kami berdua telah sepakat untuk bercerai dalam
kehidupan berumah tangga, hal ini atas kemauan dari kami berdua sendiri tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini Kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam
keadaan sehat jasmani serta rohani. Dan juga tanpa unsur paksaan dari pihak manapun.

Kadawung, 24 Juli 2017

PIHAK II (KEDUA) PIHAK I (PERTAMA)

Materai 6.000

NAMIH binti DAPI ASEP bin ADUNG

Saksi Saksi :
1. . ( . )
2. . ( . )
3. . ( . )
Mengetahui,
No. Register : ..
Tanggal : ..
An. Kepala Desa Kadawung
Sekretaris Desa

MUMUH