PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN WLINGI
KELURAHAN BABADAN
Jln. Semeru No. 4

Kelurahan Babadan, ……………2022

Nomor : 730/ /DI//20.. Kepada Yth,

Lampiran : - Bp. Kapolsek WLINGI
Perihal : Pengantar untuk membuat SKCK Di –
WLINGI

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Kelurahan Babadan Kecamatan Wlingi Kabupaten
Blitar, menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………
NIK : ……………………………………………
Tempat Tanggal : ……………………………………………
Lahir : ………………………….………………...
Jenis Kelamin : ……………………………………………
Agama : ……………………………………………
Status : ……………………………………………
Perkawinan : Dusun ………………… RT : ….. / ……
Pekerjaan Kelurahan Babadan
Alamat Kecamatan Wlingi
Kabupaten Blitar
Sepanjang dalam sepengetahuan kami orang tersebut diatas berkelakuan baik, dan tidak
terlibat dalam tindakan kriminal.

Orang tersebut diatas bermaksud membuat SKCK , untuk memenuhi persyaratan :

“ MELAMAR PEKERJAAN “

Demikian surat pengantar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Kepala Kelurahan Babadan

NAMA KADES

Mengetahui,

Camat Wlingi Danramil Wlingi

……………………. …………………….