LOGO “DISESUAIKAN DENGAN KOP SURAT DARI

KOP KELURAHAN/DESA
DESA KELURAHAN/DESA SETEMPAT”

SURAT KETERANGAN GHOIB

Nomor : ………………………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Lurah…………………………, Kecamatan …………..,
Kabupaten Lampung Selatan, Provinsi Lampung, menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………bin/binti……………………..

Umur : ………………tahun

Agama : ………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..

Bahwa benar nama tersebut di atas dahulu adalah warga Dusun………..……….., Desa ………..………,
Kecamatan ……………………., Kabupaten Lampung Selatan, Provinsi Lampung, namun sejak tanggal ………
bulan ……….……. tahun …………. sampai dengan sekarang sudah tidak diketahui lagi keberadaannya, baik
di dalam maupun di luar Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai salah satu
persyaratan pendaftaran perkara di Pengadilan Agama Kalianda Kelas IB.

…………………, …………………..2023

Kepala Desa

…………………………….