KEPOLISAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RESOR KOTA BESAR SEMARANG
Jl. Dr. Sutomo No. 19 Semarang, 50245
“ PRO JUSTITIA “
MODEL B

LAPORAN POLISI
Tentang
KEJAHATAN / PELANGGARAN YANG DIKETEMUKAN
Nomor : LP / B / 11 / VIII/ 2022 / RESTABES SMG

YANG MELAPORKAN :
1. Nama /Suku : RAFI / Jawa 2. Umur : 36 Tahun. 3. Kelamin : Laki-Laki
4. Bangsa : Indonesia 5. Pekerjaan : Swasta 6. Alamat: Jl. Gajahmungkur No.3 Semarang

PERISTIWA YANG TERJADI :

1. Waktu Kejadian : Hari Senin Tanggal 29 Agustus 2022 jam 01.30 WIB
2. Tempat Kejadian : Rumah pelapor, Jl. Gajahmungkur No.3 Semarang
3. Apa yang terjadi : Pencurian Dengan Pemberatan
4. Siapa : a. Pelaku :-
b. Korban : RAFI, 36 tahun, Swasta, Islam, alamat SDA tempat kejadian
5. Bagaimana terjadi : Pada hari Senin, 29 Agustus 2022 dini hari telah terjadi kasus pencurian dengan
pemberatan di rumah korban di Jl. Gajahmungkur No. 3 semarang
6. Dilaporkan pada : Hari SeninTanggal 29 Agustus 2022 . jam 06.00 WIB
TINDAK PIDANA NAMA DAN ALAMAT SAKSI – SAKSI
APA : - Nama : SAMSUL, Umur : 32 tahun, Agama : Islam, Pekerjaan : Sopir
Pencurian Dengan Ekpedisi, Alamat : Jl. Gajahmungkur No. 4 Semarang.
Pemberatan.
(Pasal : 363 KUHP)

BARANG BUKTI : URAIAN SINGKAT YANG DILAPORKAN :

Pada hari Senin tanggal 29 Agustus 2022 telah terjadi Pencurian Dengan
- 1 buah linggis Pemberatan di Jl. Gajahmungkur No. 3 Semarang dengan kerugian uang tunai
- 1 botol air mineral 30 juta, perhiasan 25 gr emas, Handphone Samsung A50.
- 1 Sendal Jepit. …………………………………………………………………………………………

Pelapor atau pengadu memberikan keterangannya, kemudian membubuhkan tanda tangannya

TINDAKAN YANG DI AMBIL : mendatangi TKP, membuat laporan polisi, melaporkan hal tsb kepada
pimpinan, melakukan penyelidikan

MENGETAHUI :
KEPALA KEPOLISIAN RESOR Senin, 29 Agustus 2022
KOTA BESAR SEMARANG YANG MENERIMA LAPORAN

MUSNI ARIFIN, SIK, MH. IRFAN TANRI ATMAJA

KOMBES NRP 70070793 BRIGDATAR NO AK 21.026
KEPOLISAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR KOTA BESAR SEMARANG
Jl. Dr. Sutomo No. 19 Semarang, 50245

“ PRO JUSTITIA “

SURAT TANDA TERIMA LAPORAN POLISI

Nomor : STTLP/ 11 / VIII /2022/SPKT

--------------------------------- Yang bertanda tangan dibawah ini saya : ----------------------------

--------------------------------------: IRFAN TANRI ATMAJA :-------------------------------------
Pangkat BRIGDATAR No Akademi 21.026, Jabatan KANIT SPKT pada kantor tersebut diatas
menerangkan dengan sebenarnya bahwa pada hari ini Senin tanggal 29 Agustus 2022 pukul 06.00
WIB telah datang ke SPKT Polrestabes Semarang seorang laki - laki yang mengaku :
-----------------------------------------------------------------------------------------------

1. NAMA : Rafi
2. NIK : 33741020050086
3. TEMPAT, TGL LAHIR, UMUR : Semarang, 20 Mei 1986, 36 Tahun
4. JENIS KELAMIN : Laki-laki
5. PEKERJAAN : Swasta
6. KEWARGANEGARAAN : Indonesia
7. ALAMAT : Jl. Gajahmungkur No.3 Semarang
8. TELP / HP / FAX / EMAIL : 081236458127
9. AGAMA : Islam
10. KORBAN : Rafi

Telah melaporkan tentang peristiwa pidana berupa :Tindak Pidana Pencurian Dengan Pemberatan
yang terjadi pada hari Senin. tanggal 29 Agustus 2022 pukul 06.00 WIB di Jl. Gajahmungkur No. 3
Semarang atas nama tersangka Dedi atas nama korban Purnomo
yang melanggar Pasal 363 sesuai dengan Laporan Polisi / Pengaduan No.: LP / B / 11 / 2022
Restabes SMG, tanggal 29 Agustus 2022

Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
. ----------------------------------------------------------------------------------------------------

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORTABES SEMARANG

KANIT SPKT
Pelapor

RAFI IRFAN TANRI ATMAJA

BRIGDATAR NO AK. 21.026
KEPOLISAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR KOTA BESAR SEMARANG
Jl. Dr. Sutomo No. 19 Semarang, 50245

BERITA ACARA WAWANCARA

--------- Pada hari ini Selasa. tanggal 13 September. tahun 2000 dua puluh dua, sekitar
pukul 16.00 Wib, saya :----------------------------------------------------------------------------
-------------------------------- : SURYA DINI : -----------------------------

Pangkat BRIGDATAR Nrp. 21.175, selaku Penyidik Kepolisian Negara RI yang pada saat ini
bertugas di Polrestabes Semarang bersama dengan : ------------------------------------

--------------------------------------------- : ANDRIAN YUSTISIO : -----------------------------------

Pangkat BRIGDATAR Nrp. 21.054, selaku Penyidik Kepolisian Negara RI yang pada saat ini
bertugas di Polrestabes Semarang telah melakukan wawancara terhadap seorang yang belum
dikenal mengaku bernama : -------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------:SUWARNI :---------------------------------------

Umur : 36 tahun. lahir di Semarang, Tanggal 20 Mei 1986, Kewarganegaran : Indonesia,

Agama : Islam. , Jenis kelamin : Laki-laki, Pekerjaan : Swasta., Pendidikan : SMA (tamat),
Alamat Jl. Mawar No. 41. -------------------------------------------------------------------------------------

---------Ia diperiksa dan didengar keterangannya terkait Korban Terkait Kasus Pencurian Dengan
Pemberatan di rumahnya di Jl. Mawar No. 40 Semarang….------------------------------------------------

--------- Maka atas segala pertanyaan pemeriksa dalam bentuk wawancara/tanya jawab yang
bersangkutan memberikan keterangan serta jawaban sebagai berikut :-------------------------

PERTANYAAN DAN JAWABAN

1. Apakah saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani bersediakah saudara diperiksa
dan sanggup memberikan keterangan dengan sebenarnya ? jelaskan !--

---- 1. Ya, pada saat ini saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rokhani dan
---- bersedia untuk dimintai keterangan dengan memberikan keterangan yang
---- sebenarnya .----------------------------------------------------------------------------------

2. Mengertikah saudara mengapa sekarang ini saudara dimintai keterangan di kantor

Kepolisian ? jelaskan ! -----------------------------------------------------------------------------------

---- 2. Mengerti, sehubungan dengan Pencurian Dengan Pemberatan yang terjadi

dirumah Suwiryo pada hari Selasa tanggal 30 September 2022 di Jl. Mawar No.
40 Semarang. --------------------------------------------------------------------------------