Surat Kehilangan STNK

POLRI DAERAH JAWA TIMUR
RESOR BONDOWOSO
SEKTOR TEGALAMPEL
SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor: SKTLK-BS/313/IX/YAN.2.4/2023/SPKT Polsek Tegalampel
-------- Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari ini Selasa tanggal 19
September 2023 pukul 11.00 WIB, telah datang ke SPKT Polsek Tegalampel Polres Bondowoso
seorang Perempuan berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : ----------------------------------------
1. NIK : 35 1113 261297 0001

2. NAMA : ILMAN HUDA
3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BONDOWOSO, 26 DESEMBER 1997
4. AGAMA : ISLAM
5. KEWARGANEGARAAN : INDONESIA
6. PEKERJAAN : BLM / TDK BEKERJA
7. ALAMAT : Ds. KARANGANYAR RT.11 RW.03
KEC. TEGALAMPEL KAB. BONDOWOSO.
8. TELP/FAX/EMAIL :
-------- Telah melaporkan tentang kehilangan barang/surat berupa : -----------------------------------------

 Hand Phone ( HP ) Merk VIVO Type Y17 warna Biru dengan Nomor SIM Card : 085 815
374 670. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------- Diketahui hilang pada tanggal 14 September 2023 pukul : 10.00 wib, barang tersebut hilang
sewaktu kerja di daerah Ds. Karanganyar Kec. Tegalampel Kab. Bondowoso. ----------------------------
KETERANGAN :
 SKTLK ( Surat Keterangan Tanda Laporan Kehilangan ) ini bukan sebagai pengganti
Surat/Dokumen yang hilang. Melainkan sebagai syarat untuk mengurus surat-surat yang
baru ke instansi yang berwenang.
 SKTLK ( Surat Keterangan Tanda Laporan Kehilangan ) ini berlaku 30 ( Tiga Puluh ) hari
sejak tanggal dikeluarkan.
 SKTLK ( Surat Keterangan Tanda Laporan Kehilangan ) tidak berlaku apabila
laporan/keterangan palsu, sebagaimana di maksud dalam pasal 242 ayat (1) KUHP (barang
siapa memberikan, membuat laporan atau keterangan palsu atau bohong di ancam penjara
paling lama tujuh tahun).
-------- Demikian Surat Tanda Penerima Laporan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. –
Bondowoso, 19 September 2023
PELAPOR An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR TEGALAMPEL

KA SPKT II
M. FARID
AIPTU NRP 68030496
ILMAN HUDA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N.I.K : 35 1113 141003 0001

2. Nama : MOCH. FAIZAL AKBAR
3. Tempat/ Tanggal lahir : Bondowoso, 14 Oktober 2003
4. Agama : Islam
5 Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
6. Alamat : Kel. Sekarputih Rt.07 Rw.02 kec. Tegalampel kab. Bondowoso.
7. No. Handphone : 085784471739
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki

dokumen/surat/barang berupa :
 1. Buah STNKB Sepeda Motor :

 Merk : HONDA
 Type : F1C02N28L0A/T
 Tahun : 2019
 Warna : Merah Hitam
Nama Pemilik Dokumen / Surat : AGUS ANDRIONO

Nomor Dokumen/Surat : 0-05693868
Tanggal Lahir Pemilik Dokumen/Surat : 25 Agustus 1983
Alamat Yang Tertera Dalam Dokumen : Kel. Sekarputih Rt.07 Rw.02 kec. Tegalampel kab.
Bondowoso.
Demikian surat pernyataan ini saya dengan sebenarnya dan apabila ternyata saya telah
memberikan informasi keterangan/data yang tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan Undang – Undang, dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Bondowoso, September 2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
SUBHAN REZA P.
RESOR BONDOWOSO
SEKTOR TEGALAMPEL

-------- Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari ini Kamis tanggal 7
seorang Laki-laki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : ----------------------------------------
1. NIK : 3511130807730002
2. NAMA : MULYADI HASAN. S, AG
3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BONDOWOSO, 08 Juli 1973
4. AGAMA : ISLAM
6. PEKERJAAN : PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS )
7. ALAMAT : DESA TANGGULANGIN RT.08 RW.03
8. TELP/FAX/EMAIL : 085 258 881 577
-------- Telah melaporkan tentang kehilangan barang / berupa :

 Kartu ATM Bank BRI dengan Nomor Rek : 0013 – 01 – 032763 – 50 – 2 atas Nama :
MULYADI HASAN. S, AG alamat Ds. Tanggulangin Rt 08 Rw 03 Kec. Tegalampel Kab.
Bondowoso.---------------------------------------------------------------------------------------------------------
------- Diketahui hilang pada tanggal 5 September 2023 pukul : 08.03 wib, dari Rumah Pelapor
menuju Kec. Tapen Kab. Bondowoso di jalan raya Karanganyar. --------------------------------------------
KETERANGAN :

KA SPKT II
M. FARID
AIPTU NRP 68030496
MULYADI HASAN. S, AG

RESOR BONDOWOSO
SEKTOR TEGALAMPEL

-------- Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari ini Senin tanggal 11
1. NIK : 351113 091284 0004

2. NAMA : ARYANTO
3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BONDOWOSO, 09 DESEMBER 1984
4. AGAMA : ISLAM
6. PEKERJAAN : PERANGKAT DESA
7. ALAMAT : DESA TANGGULANGIN RT.07 RW.03
8. TELP/FAX/EMAIL : 081 617 486 407

 Buku Tabungan Bank BRI Unit Tegalampel dengan Nomor Rek : 6204 0102 5759 53 7 atas
Nama : ARYANTO alamat Ds. Tanggulangin Rt 07 Rw 03 Kec. Tegalampel Kab.
Bondowoso.---------------------------------------------------------------------------------------------------------
------- Diketahui hilang pada tanggal 9 September 2023 pukul : 10.00 wib, Rumah Pelapor pada
saat Renovasi rumah. -----------------------------------------------------------------------------------------------------
KETERANGAN :

KA SPKT III
FIRMAN WALUDI
BRIPKA NRP 88020711
ARYANTO

RESOR BONDOWOSO
SEKTOR TEGALAMPEL

-------- Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari ini Minggu tanggal 17
1. NIK : 3511137008880001
2. NAMA : PUSPA AYU WIGATI
3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BONDOWOSO, 30 – 08 - 1988
4. AGAMA : ISLAM
6. PEKERJAAN : PERANGKAT DESA
7. ALAMAT : DESA SEKARPUTIH RT.04 RW.02
8. TELP/FAX/EMAIL : -

 Buku Tabungan Bank BRI Unit Tegalampel dengan Nomor Rek : 620401007247530 atas
Nama Pelapor
 Buku Tabungan Muamalat dengan Nomor Rek : 7350011849 atas Nama Pelapor
 KTP atas nama pelapor
 SIM C atas nama pelapor
------- Diketahui hilang pada tanggal 16 September 2023 pukul : 21.00 wib, perjalanan dari jalan
mastrip menuju ke rumah pelapor. -------------------------------------------------------------------------------------
KETERANGAN :

KA SPKT III
HENDRI
AIPTU NRP 76050738
PUSPA AYU WIGATI

Surat Kehilangan STNK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Kehilangan STNK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

1. NIK : 35 1113 261297 0001

-------- Telah melaporkan tentang kehilangan barang/surat berupa : -----------------------------------------

Bondowoso, 19 September 2023

PELAPOR An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR TEGALAMPEL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N.I.K : 35 1113 141003 0001

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki

 1. Buah STNKB Sepeda Motor :

Nama Pemilik Dokumen / Surat : AGUS ANDRIONO

Bondowoso, September 2023

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

-------- Telah melaporkan tentang kehilangan barang / berupa :

Bondowoso, 07 September 2023

PELAPOR An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR TEGALAMPEL

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

1. NIK : 351113 091284 0004

-------- Telah melaporkan tentang kehilangan barang / berupa :

Bondowoso, 11 September 2023

PELAPOR An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR TEGALAMPEL

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

-------- Telah melaporkan tentang kehilangan barang / berupa :

Bondowoso, 17 September 2023

PUSPA AYU WIGATI

Anda mungkin juga menyukai