KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

RESOR INDRAMAYU
Jalan Gatot Subroto 03 Indramayu 45213

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN LALU LINTAS

Nomor : SKKL / 156 / V / 2023 / Lantas
----- Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa benar Pada Hari Selasa, tanggal 18
April 2023, sekira jam 16.30 WIB di Jalan umum Desa Muntur Kec. Losarang Kab. Indramayu .
telah terjadi kecelakaan lalu lintas antara : ------------------------------------------------------------------
Kendaraan : SEPEDA MOTOR HONDA SCOOPY
No.Pol. : E 4024 OM
Dikemudikan oleh : SABRIE HIDAYATULLAH
Umur : 25 TAHUN
Pekerjaan : BURUH
Alamat / Tempat Tinggal : BTN KARANGSEMBUNG PERMAI RT. 01/09 DS.
KARANGSUWUNG KEC. KARANGSEMBUNG KAB.
CIREBON.
----------------------------------------------------- DENGAN
---------------------------------------------------------
Kendaraan : TRUCK BOX
No.Pol. : N 8663 WD
Dikemudikan oleh : YOGI PURNOMO
Umur : 31 TAHUN
Pekerjaan : PENGEMUDI
Alamat / Tempat Tinggal : DS. MUNTUR RT. 09/02 KEC. LOSARANG KAB.
INDRAMAYU
AKIBAT KECELAKAAN :
a. Korban : SDR. SABRIE HIDAYATULLAH PENGEMUDI SEPEDA
MOTOR MENINGGAL DUNIA
b. Kerusakan benda / materi : SEPEDA MOTOR MENGALAMI KERUSAKAN PADA
BAGIAN DEPAN, DAN TRUCK BOX MENGALAMI
KERUSAKAN PADA BAGIAN BELAKANG POJOK KIRI
KETERANGAN SINGKAT TERJADINYA KECELAKAAN : ( KESIMPULAN )
----- Pada Hari Selasa, tanggal 18 April 2023, sekira jam 16.30 WIB di Jalan umum Desa Muntur
Kec. Losarang Kab. Indramayu Antara Truck Box No.Pol. N 8663 Wddikemudikan sdr. YOGI
PURNOMO ketika berhenti dilajur kanan arah Jakarta ke Cirebon hendak berputar arah ke arah
jakarta telah tertabrak belakang oleh depan Sepeda motor Honda Scoopy No.Pol. E 4024 OM
yang datang dari arah Jakarta ke Cirebon dikemudikan sdr. SABRIE HIDAYATULLAH. Sehingga
mengakibatkan pengemudi sepeda motor meninggal dunia serta rusaknya kedua kendaraan
tersebut. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya
untuk keperluan : ................................................................................................................
Pada kantor : ............................................................................................................... .
Indramayu, 30 Mei 2023
Mengetahui
KEPALA SATUAN LALU LINTAS
PIKET LAKA

DIAN NUR AFANDI

BRIPKA NRP 88090511