POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RESOR BLITAR KOTA

SEKTOR PONGGOK

SURA KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

BARANG/SURAT-SURAT

Nomor: SKTLK-BS/1477/VII/YAN.2.4./2023/SPKT Polsek Ponggok

Telah datang melapor ke SPKT Polsek Ponggok pada hari Selasa tanggal 18 Juli
2023 sekitar Jam 11.00. dengan identitas pelapor sebagai berikut :

Nama : MUHERI
NIK : 3505063006510047
Tempat Tgl Lahir : Blitar, 30 Juni 1951
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dsn Bororejo RT 001 RW 007 Ds Dadaplangu Kec Ponggok

Telah Kehilangan

- 1 (satu) Buah kartu keluarga

Dimana barang tersebut diketahui hilang pada selasa tanggal 20 juni 2023 sekitar pukul
09.00 wib, hilang dalam perjalanan dari surabaya menuju Ds Dadaplangu Kec Ponggok
Kab Blitar. Setelah dilakukan pencarian tidak diketemukan.

Dengan demikian surat tanda penerimaan laporan/pengaduan tentang

kehilangan/kebakaran surat-surat penting ini dibuat. Agar dipergunakan seperlunya.

Blitar, 18 Juli 2023

PELAPOR a.n. KEPLA KEPOLISIAN SEKTOR PONGGOK
PS. KA SPKT

MUHERI MOH.DAENI, S.H

AIPTU NRP 67100428

Perhatian :
1. Apabila laporan ini tidak benar dan tidak dipergunakan sebagaimana mestinya baik si
pelapor maupun orang yang mempergunakan dapat dituntut sangsi pidana sesaui hukum
yang berlaku
2. Apabila barang / surat yang hilang tersebut diketahui kembali, maka pelapor segera
melaporkan kembali dengan membawa SKTLK ini.
3. ( SKTLK ini berlaku 14 hari setelah surat ini diterbitkan)