Lap Hilang Brigadir Syamsul, Se

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BANTEN
RESORT CILEGON
Jalan Jenderal Sudirman 1, Cilegon 42431
SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor : SKTLK / 89 / I / 2017 / SPKT III
---------Pada hari ini Rabu, tanggal 18 Januari 2017 sekira pukul 09.00 Wib telah datang ke Polres
Cilegon seorang Laki laki mengaku berkewarganegaraan Indonesia dengan identitas sbb:--------
Nama : MUHAMMAD ATO

Tempat/Tgl. Lahir : Cilegon, 13 Gebruari 1968
Agama/suku : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat dan No. Telp. : Link. Jombang Kali RT 001 RW 008 Kel. Masigit Kec. Jombang
Kota Cilegon
--------- Selanjutnya melaporkan kehilangan barang/surat-surat penting berupa.:----------------------------
- 3 (tiga) lembar Kutipan Akta Kelahiran No. 367.AL.U.2007.002709 a.n. RANU WANA
BELANTARA, No. 3672.lt.11122015.0151 a.n. MUHAMMAD ATO, No.
3672.AL.I.2010.004338 a.n. DARU BADAI BELANTARA.----------------------------------------------
Barang/surat-surat penting tersebut diatas, diduga/diketahui hilang pada hari Selasa tanggal 17
Januari 2017 sekira pukul 08.00 Wib, diperkirakan hilang di sekitar rumah pelapor. Upaya pelapor
untuk melakukan pencarian sudah dilakukan, namun sampai dengan saat ini tidak ditemukan.----------
----------Demikian Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan (SKTLK) ini dibuat untuk dapat
digunakan seperlunya, berlaku selama 15 (lima belas) hari terhitung mulai tanggal dikeluarkannya
surat ini dengan memperhatikan catatan sbb :--------------------------------------------------------------------------
- Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan (SKTLK) ini, bukan merupakan pengganti dari barang/surat-surat
penting yang dilaporkan hilang dan tidak dapat digunakan sebagai jaminan/agunan.-------------------------------------
- Kewajiban pelapor untuk segera menghubungi kantor yang mengeluarkan/menerbitkan surat-surat yang
dilaporkan hilang dengan membawa bukti pelengkap penting lainnya.--------------------------------------------------------
- Barang siapa memberikan keterangan palsu, maka diancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun
karena melanggar pasal 242 ayat (1) KUHP.-----------------------------------------------------------------------------------------
Dikeluarkan di : Cilegon
Pada tanggal : 18 Januari 2017
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT CILEGON

KA SPKT
u.b.
PELAPOR KANIT III SPKT
BAMIN
MUHAMMAD ATO SYAMSUL A, S.E.

BRIGADIR POLSI NRP 87010932
DAERAH BANTEN
RESORT CILEGON

Cilegon seorang Perempuan mengaku berkewarganegaraan Indonesia dengan identitas sbb:--------
Nama : ENAH SUHAENAH, S. Sos

Tempat/Tgl. Lahir : Serang, 21 Januari 1964
Agama/suku : Islam
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat dan No. Telp. : Jl. KH. TB. Mamun No. 9 RT 002 RW 001 Kel. Serang Kec.
Serang Kota Serang / 08170838132
---------Berdasarkan Surat Kuasa No. 8592 PT. Krakatau Steel tanggal 16 Januari 2017, Selanjutnya
melaporkan kehilangan barang/surat-surat penting berupa.:--------------------------------------------------------
- 1 (satu) buah Sertifikat Hak Guna Bangunan (HGB) No. 1 Desa Citangkil seluas 31.225
M (tiga puluh satu dua ratus dua puluh lima meter persegi) a.n. PT. KRAKATAU STEEL
(Persero), Tbk.--------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) buah Sertifikat Hak Guna Bangunan (HGB) No. 02 Desa Ciwedus seluas
258.420 M (dua ratus lima puluh delapa ribu empat ratus dua puluh meter persegi) a.n.
PT. KRAKATAU STEEL (Persero), Tbk.--------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) buah Sertifikat Hak Guna Bangunan (HGB) No. 03 Desa Ciwaduk seluas 59.160
M (lima puluh sembilan ribu seratus enam puluh meter persegi) a.n. PT. KRAKATAU
STEEL (Persero), Tbk.---------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) buah Sertifikat Hak Guna Bangunan (HGB) No. 01 Desa Ciwaduk seluas
242.879 M (dua ratus empat puluh dua ribu delapan ratus tujuh puluh meter persegi)
a.n. PT. KRAKATAU STEEL (Persero), Tbk.--------------------------------------------------------------
- 1 (satu) buah Sertifikat Hak Guna Bangunan (HGB) No. 441 Desa Ciwaduk seluas 5.800
M (lima ribu delapan ratus meter persegi) a.n. PT. KRAKATAU STEEL (Persero), Tbk.-
Barang/surat-surat penting tersebut diatas, diduga/diketahui hilang sekitar bulan Januari 2016,
diperkirakan hilang di sekitar kantor PT. Krakatau Steel. Upaya pelapor untuk melakukan pencarian
sudah dilakukan, namun sampai dengan saat ini tidak ditemukan.--------------------------------

KA SPKT
u.b.
BAMIN
ENAH SUHAENAH, S. Sos SYAMSUL A, S.E.


DAERAH BANTEN
RESORT CILEGON

Nama : WILUJENG SUDARNI

Tempat/Tgl. Lahir : Bangka, 18 Oktober 1967
Agama/suku : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat dan No. Telp. : Komp. GSI Blok G2 No. 06 RT 003 RW 006 Kel. Margatani Kec.
Kramatwatu Kab. Serang
--------Selanjutnya melaporkan kehilangan barang/surat-surat penting berupa.:-------------------------------
- 26 (dua puluh enam) lembar Buku Cek Bank BJB a.n. SMP N 1 CILEGON (data No. Cek
terlampir).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Januari 2017 sekira pukul 08.00 Wib, diperkirakan hilang di sekitar SMP N 1 Cilegon. Upaya
pelapor untuk melakukan pencarian sudah dilakukan, namun sampai dengan saat ini tidak
ditemukan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KA SPKT
u.b.
BAMIN
WILUJENG SUDARNI SYAMSUL A, S.E.


DAERAH BANTEN
RESORT CILEGON

Nama : WILUJENG SUDARNI

Tempat/Tgl. Lahir : Bangka, 18 Oktober 1967
Agama/suku : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat dan No. Telp. : Komp. GSI Blok G2 No. 06 RT 003 RW 006 Kel. Margatani Kec.
Kramatwatu Kab. Serang
- 26 (dua puluh enam) lembar Buku Cek Bank BJB a.n. SMP N 1 CILEGON (data No. Cek
terlampir).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Januari 2017 sekira pukul 08.00 Wib, diperkirakan hilang di sekitar SMP N 1 Cilegon. Upaya
pelapor untuk melakukan pencarian sudah dilakukan, namun sampai dengan saat ini tidak
ditemukan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KA SPKT
u.b.
BAMIN
WILUJENG SUDARNI SYAMSUL A, S.E.


DAERAH BANTEN
RESORT CILEGON

Nama : DEBBY STELLA PUSSUNG

Tempat/Tgl. Lahir : Air Madidi, 26 Januari 1970
Agama/suku : Kristen
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat dan No. Telp. : Perumahan Citra Garden BMW Blok K10/20 RT 010 RW 001 Kel.
Wanayasa Kec. Kramatwatu Kab. Serang
- 1 (satu) buah Buku Tabungan BRI No. Rek 111701002642509 a.n. Pelapor.-------------------
Barang/surat-surat penting tersebut diatas, diduga/diketahui hilang pada hari Jumat tanggal 13
Januari 2017 sekira pukul 17.00 Wib, diperkirakan hilang di sekitar Masjid Agung Kota Cilegon.
Upaya pelapor untuk melakukan pencarian sudah dilakukan, namun sampai dengan saat ini tidak
ditemukan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KA SPKT
u.b.
BAMIN
DEBBY STELLA PUSSUNG SYAMSUL A, S.E.


DAERAH BANTEN
RESORT CILEGON

Nama : DEBBY STELLA PUSSUNG

Tempat/Tgl. Lahir : Air Madidi, 26 Januari 1970
Agama/suku : Kristen
Alamat dan No. Telp. : Perumahan Citra Garden BMW Blok K10/20 RT 010 RW 001 Kel.
Wanayasa Kec. Kramatwatu Kab. Serang
- 1 (satu) buah Buku Tabungan BRI No. Rek 111701002642509 a.n. Pelapor.-------------------
Barang/surat-surat penting tersebut diatas, diduga/diketahui hilang pada hari Jumat tanggal 13
Januari 2017 sekira pukul 17.00 Wib, diperkirakan hilang di sekitar Masjid Agung Kota Cilegon.
ditemukan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KA SPKT
u.b.
BAMIN
DEBBY STELLA PUSSUNG SYAMSUL A, S.E.

DAERAH BANTEN
RESORT CILEGON

Nama : DIAN TRIWAHYUNI

Tempat/Tgl. Lahir : Ciwandan, 19 Desember 1984
Agama/suku : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat dan No. Telp. : Link. Ciluit RT 004 RW 002 Kel. Dringo Kec. Citangkil Kota
Cilegon
- 8 (delapan) lembar Buku Cek Bank BJB No. 31100978108, 31100978446, 41102079592,
51106013930, 51106013931, 51106013948, 51106266718, 51106448705 a.n. BPBD KOTA
CILEGON.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Januari 2017 sekira pukul 08.00 Wib, diperkirakan hilang di sekitar kantor BPBD Kota Cilegon.
ditemukan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KA SPKT
u.b.
BAMIN
DIAN TRIWAHYUNI SYAMSUL A, S.E.


DAERAH BANTEN
RESORT CILEGON
Nama : IJAH HODIJAH

Tempat/Tgl. Lahir : Karawang, 09 April 1961
Agama/suku : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat dan No. Telp. : Link. Kalang Anyar RT 002 RW 004 Kel. Gelam Kec. Cipocok
Jaya Kota Serang
--------Berdasarkan Surat Kuasa No : 900/087/SEKRT tanggal 18 Januari 2017, Selanjutnya

melaporkan kehilangan barang/surat-surat penting berupa.:--------------------------------------------------------
- 76 (tujuh puluh enam) lembar Buku Cek Bank BJB a.n. DINAS KESEHATAN KOTA
CILEGON (data No. Cek terlampir).--------------------------------------------------------------------------
Januari 2017 sekira pukul 08.00 Wib, diperkirakan hilang di sekitar kantor Dinkes Kota Cilegon.
ditemukan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KA SPKT
u.b.
BAMIN
IJAH HODIJAH SYAMSUL A, S.E.


DAERAH BANTEN
RESORT CILEGON

---------Pada hari ini Senin, tanggal 16 Januari 2017 sekira pukul 08.30 Wib telah datang ke Polres
Nama : EDI MULYADI

Tempat/Tgl. Lahir : Serang, 12 April 1971
Agama/suku : Islam
Alamat dan No. Telp. : Link. Daliran RT 001 RW 002 Kel. Kebon Dalem Kec. Purwakarta
Kota Cilegon
- 1 (satu) lembar STNK motor Honda V1 dengan No.pol: A-3785-WN Warna Hitam an.
Hasanudin.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) buah Kartu ATM BRI Syariah No. Rek 1024618257 a.n. Pelapor.-----------------------
- 1 (satu) buah Kartu ATM Mandiri Syariah a.n. Pelapor.-----------------------------------------------
- 1 (satu) buah KTP Link. Daliran RT 001 RW 002 Kel. Kebon Dalem Kec. Purwakarta Kota
Cilegon a.n. Pelapor.--------------------------------------------------------------------------------------
- 2 (dua) buah SIM A dan C a.n. Pelapor.---------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) buah Kartu BPJS Kesehatan an. Pelapor.------------------------------------------------------
Barang/surat-surat penting tersebut diatas, diduga/diketahui hilang pada hari Minggu tanggal 15
Januari 2017 sekira pukul 22.00 Wib, diperkirakan hilang dalam perjalanan dari Krakatau Juntion
menuju rumah pelapor. Upaya pelapor untuk melakukan pencarian sudah dilakukan, namun sampai
dengan saat ini tidak ditemukan.--------------------------------------------------------------------------------------------
pada tanggal : 16 Januari 2017

KA SPKT
u.b.
BAMIN
EDI MULYADI SYAMSUL A, S.E.

DAERAH BANTEN
RESORT CILEGON

---------Pada hari ini Senin, tanggal 16 Januari 2017 sekira pukul 08.30 Wib telah datang ke Polres
Nama : IPAN OKTAVIANA

Tempat/Tgl. Lahir : Serang, 28 Oktober 1993
Agama/suku : Islam
Alamat dan No. Telp. : Link. Tegal Tong RT 011 RW 006 Kel. Kebonsari Kec. Citangkil
Kota Cilegon
- 1 (satu) buah Kartu ATM Mandiri No. Rek 1630001348526 a.n. Pelapor.-----------------------
Barang/surat-surat penting tersebut diatas, diduga/diketahui hilang pada hari Minggu tanggal 15
Januari 2017 sekira pukul 13.00 Wib, diperkirakan hilang di sekitar SPBU Krenceng. Upaya pelapor
untuk melakukan pencarian sudah dilakukan, namun sampai dengan saat ini tidak
ditemukan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
pada tanggal : 16 Januari 2017

KA SPKT
u.b.
BAMIN
IPAN OKTAVIANA SYAMSUL A, S.E.


Lap Hilang Brigadir Syamsul, Se

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lap Hilang Brigadir Syamsul, Se

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nama : MUHAMMAD ATO

--------- Selanjutnya melaporkan kehilangan barang/surat-surat penting berupa.:----------------------------

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT CILEGON

MUHAMMAD ATO SYAMSUL A, S.E.

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nama : ENAH SUHAENAH, S. Sos

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT CILEGON

ENAH SUHAENAH, S. Sos SYAMSUL A, S.E.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nama : WILUJENG SUDARNI

--------Selanjutnya melaporkan kehilangan barang/surat-surat penting berupa.:-------------------------------

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT CILEGON

WILUJENG SUDARNI SYAMSUL A, S.E.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nama : WILUJENG SUDARNI

--------Selanjutnya melaporkan kehilangan barang/surat-surat penting berupa.:-------------------------------

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT CILEGON

WILUJENG SUDARNI SYAMSUL A, S.E.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nama : DEBBY STELLA PUSSUNG

--------Selanjutnya melaporkan kehilangan barang/surat-surat penting berupa.:-------------------------------

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT CILEGON

DEBBY STELLA PUSSUNG SYAMSUL A, S.E.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nama : DEBBY STELLA PUSSUNG

--------Selanjutnya melaporkan kehilangan barang/surat-surat penting berupa.:-------------------------------

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT CILEGON

DEBBY STELLA PUSSUNG SYAMSUL A, S.E.

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nama : DIAN TRIWAHYUNI

--------Selanjutnya melaporkan kehilangan barang/surat-surat penting berupa.:-------------------------------

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT CILEGON

DIAN TRIWAHYUNI SYAMSUL A, S.E.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Nama : IJAH HODIJAH

--------Berdasarkan Surat Kuasa No : 900/087/SEKRT tanggal 18 Januari 2017, Selanjutnya

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT CILEGON

IJAH HODIJAH SYAMSUL A, S.E.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nama : EDI MULYADI

--------Selanjutnya melaporkan kehilangan barang/surat-surat penting berupa.:-------------------------------

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT CILEGON

EDI MULYADI SYAMSUL A, S.E.

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nama : IPAN OKTAVIANA

--------Selanjutnya melaporkan kehilangan barang/surat-surat penting berupa.:-------------------------------

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT CILEGON

IPAN OKTAVIANA SYAMSUL A, S.E.

Anda mungkin juga menyukai