KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

SENTRA PELAYANAN KEPOLISIAN TERPADU

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN/KERUSAKAN

Nomor: SKTLK/17/I/2020/SPKT

---- Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari ini kamis 09
januari 2020, sekira jam 11.30, telah datang ke SPKT polda jateng, Seorang
Perempuan berkebangsaan indonesia mengaku bernama:
Nama : ANANDA PUTRI RACHMAWATI
NIK : 3209197007960003
No. KK : 3209191203190001
Tempat/tgl. Lahir : 30 juli 1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Ds. Megucilik, RT/RW : 006/001, kec.weru, Kab.Cirebon, Prov.
Jawa barat
No.Telp/Fax/Email : 08977065996

----Telah melaporkan tentang kehilangan/tercecer surat-surat penting berupa:----------

--------------------
1(ssatu) buah kartu Simcard Tri dengan Nomor. 08977065996.

---- Barang atau Surat berharga tersebut diketahui hilang pada hari senin tanggal 6
januari 2020, sekira jam 19.00 WIB, disekitar Aspol gayamsari, Kota semarang,
Jawa Tengah------------------------------

Catatan :

Surat Keterangan ini bukan merupakan pengganti barang/ surat yang hilang namun
sebagai syarat pengurusan barang/ surat yang hilang, berlaku selama 14(empat
belas) hari, terhitung dikeluarkan surat ini.---------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------
---- Demikian Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan ini dibuat untuk
dipergunakan seperlunya.------------------------------------------------------------------------------