SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN WARGA

UNTUK PEMBEBASAN LAHAN/WARGA

Pada hari .............., tanggal ....................... bulan ....................., bertempat di Desa Narumonda
VIII. Kami warga yang memiliki lahan/bangunan yang berada di Desa Narumonda VIII, tepatnya
pada lokasi rencana Pembangunan Bendung Daerah Irigasi Narumonda Kab. Toba Samosir (daftar
nama terlampir) menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun
bahwa :
1. Bersedia untuk melepaskan hak dan dibebaskan aset lahan/bangunan oleh pemerintah demi
keperluan rencana Pembangunan Bendung Daerah Irigasi Narumonda Kab. Toba Samosir
tersebut;
2. Bersedia untuk melakukan musyawarah tentang rencana pembebasan aset lahan/ bangunan
dengan pemerintah atau pihak tim pelaksanaan yang ditunjuk oleh pemerintah;
3. Bersedia untuk mendampingi tim pengukuran pada saat dilaksanakan pengukuran aset lahan/
bangunan masing-masing warga di lapangan;
4. Bersedia untuk menyerahkan fotokopi bukti kepemilikan aset lahan/ bangunan (berupa
Sertifikat Hak Milik, Surat Keterangan Tanah, Surat Ahli Waris, Surat Jual Beli, dan lain-lain
yang berhubungan), fotokopi KTP, dan fotokopi bukti pembayaran PBB (jika ada);
5. Bersedia untuk melepaskan hak atas Kepemilikan Tanah, Tanaman, dan Bangunan sesuai
dengan hasil musyawarah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 RENCANA TANGGUL

1. Nama :
No. KTP :
MATERAI

2. Nama :
No. KTP :
MATERAI

3. Nama :
No. KTP :
MATERAI

4. Nama :
No. KTP :
MATERAI

5. Nama :
No. KTP :
MATERAI

6. Nama :
No. KTP :
MATERAI

7. Nama :
No. KTP :
MATERAI
8. Nama :
No. KTP :
MATERAI

9. Nama :
No. KTP :
MATERAI

10. Nama :
No. KTP :
MATERAI

11. Nama :
No. KTP :
MATERAI

12. Nama :
No. KTP :
MATERAI

13. Nama :
No. KTP :
MATERAI

14. Nama :
No. KTP :
MATERAI
 RENCANA JALAN

1. Nama :
No. KTP :
MATERAI

2. Nama :
No. KTP :
MATERAI

3. Nama :
No. KTP :
MATERAI

4. Nama :
No. KTP :
MATERAI

5. Nama :
No. KTP :
MATERAI

6. Nama :
No. KTP :
MATERAI

7. Nama :
No. KTP :
MATERAI
8. Nama :
No. KTP :
MATERAI

9. Nama :
No. KTP :
MATERAI

10. Nama :
No. KTP :
MATERAI

11. Nama :
No. KTP :
MATERAI

12. Nama :
No. KTP :
MATERAI

13. Nama :
No. KTP :
MATERAI

14. Nama :
No. KTP :
MATERAI
 RENCANA BENDUNG

1. Nama :
No. KTP :
MATERAI

2. Nama :
No. KTP :
MATERAI

3. Nama :
No. KTP :
MATERAI

4. Nama :
No. KTP :
MATERAI

5. Nama :
No. KTP :
MATERAI

6. Nama :
No. KTP :
MATERAI

7. Nama :
No. KTP :
MATERAI
8. Nama :
No. KTP :
MATERAI

9. Nama :
No. KTP :
MATERAI

10. Nama :
No. KTP :
MATERAI

11. Nama :
No. KTP :
MATERAI

12. Nama :
No. KTP :
MATERAI

13. Nama :
No. KTP :
MATERAI

14. Nama :
No. KTP :
MATERAI
LAMPIRAN

DAFTAR NAMA WARGA TERKENA PROYEK

1. Nama :
No. KTP :
MATERAI

2. Nama :
No. KTP :
MATERAI

3. Nama :
No. KTP :
MATERAI

4. Nama :
No. KTP :
MATERAI

5. Nama :
No. KTP :
MATERAI

6. Nama :
No. KTP :
MATERAI

7. Nama :
No. KTP :
MATERAI
8. Nama :
No. KTP :
MATERAI

9. Nama :
No. KTP :
MATERAI

10. Nama :
No. KTP :
MATERAI

11. Nama :
No. KTP :
MATERAI

12. Nama :
No. KTP :
MATERAI

13. Nama :
No. KTP :
MATERAI

14. Nama :
No. KTP :
MATERAI

15. Nama :
No. KTP :
MATERAI
16. Nama :
No. KTP :
MATERAI

17. Nama :
No. KTP :
MATERAI

18. Nama :
No. KTP :
MATERAI

19. Nama :
No. KTP :
MATERAI

20. Nama :
No. KTP :
MATERAI

21. Nama :
No. KTP :
MATERAI

22. Nama :
No. KTP :
MATERAI

23. Nama :
No. KTP :
MATERAI
24. Nama :
No. KTP :
MATERAI

25. Nama :
No. KTP :
MATERAI

26. Nama :
No. KTP :
MATERAI

27. Nama :
No. KTP :
MATERAI

28. Nama :
No. KTP :
MATERAI

29. Nama :
No. KTP :
MATERAI

30. Nama :
No. KTP :
MATERAI

31. Nama :
No. KTP :
MATERAI
32. Nama :
No. KTP :
MATERAI

33. Nama :
No. KTP :
MATERAI

34. Nama :
No. KTP :
MATERAI

35. Nama :
No. KTP :
MATERAI

36. Nama :
No. KTP :
MATERAI

37. Nama :
No. KTP :
MATERAI

38. Nama :
No. KTP :
MATERAI

39. Nama :
No. KTP :
MATERAI
40. Nama :
No. KTP :
MATERAI

41. Nama :
No. KTP :
MATERAI

42. Nama :
No. KTP :
MATERAI

43. Nama :
No. KTP :
MATERAI

44. Nama :
No. KTP :
MATERAI

45. Nama :
No. KTP :
MATERAI

46. Nama :
No. KTP :
MATERAI

47. Nama :
No. KTP :
MATERAI