KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAU

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA

JALAN TAMAN SUROPATI NOMOR 2 JAKARTA 10310

TELEPON (021) 31934819/3149635; FAKSIMILE (021 ) 31934819
www.bappenas.go.id

Nomor : 592 J /Dt.6 .3/09/2015 Jakarta, \t;" September 2015

Lampiran 3 (tiga) lampiran
Perihal Dukungan Pokja AMPL Provinsi dan
Kabupaten dalam rangka Pelaksanaan
Program Pamsimas Ill TA 2016-2019

Yth.
Daftar Terlampir
di tempat

Menindaklanjuti Surat Dirjen Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Nomor: PR.01.03-DC/259 , tangga l 03 Juli 2015 perihal Pemberitahuan dan
Penjaringan Minat Program Pamsimas Il l TA. 2016-20 19, serta kegiatan Sosialisasi Program
Pamsimas Ill yang dilaksanakan pada tangga l 31 Agustus - 2 September 2015 di Bali ;
bersama ini disampaikan beberapa hal sebagai berikut:

1. Program Pamsimas Ill merupakan kelanjutan dari Program Pamsimas I dan II. Program ini
bertujuan untuk meningkatkan akses air minum dan sanitasi bagi masyarakat
berpenghasilan rendah di perdesaan melalui pendekatan pemberdayaan masyarakat
dalam rangka pencapaian target RPJMN 2015-2019 yaitu Universal Access air minum dan
sanitasi pada akhir tahun 2019 .
2. Sampai dengan tanggal 14 September 2015 sebanyak 126 kabupaten yang belum pernah
melaksanakan Pamsimas telah mengirimkan surat minat untuk mengikuti Program
Pamsimas Ill TA. 2016-2019 kepada Dirjen Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat.
3. Keterlibatan Pokja AMPL/Sanitasi atau Pokja sejenis yang menangani Air Minum dan
Penyehatan Lingkungan/ Sanitasi di tingkat kabupaten sangat dibutuhkan dalam
pelaksanaan program Pamsimas Il l. Oleh karena itu , kabupaten yang akan mengikuti
program Pamsimas Ill dan be/um mempunyai Pokja AMPL/Sanitasi/Pokja sejenis yang
menangani sektor tersebut harus membentuk Pokja yang bertugas melakukan koordinasi ,
pengendalian dan pemantapan pelaksanaan pembangunan air minum dan sanitasi di
daerah.
4. Salah satu peran Pokja adalah membentuk Panitia Kem itraan (Pakem) yang akan
mengawal pelaksanaan Program Pamsimas Ill di daerah . Hasil pembentukan Pakem
disampaikan kepada Pokja AMPL/Pokja Sanitasi provinsi dengan tembusa n kepada Pokja
AMPL Nasional paling lambat tanggal 30 September 2015. Tatacara dan ketentuan
pembentukan Pakem sebagaimana terlampir.
5. Pokja AMPL/Sanitasi Provinsi diharapkan untuk membantu pembentukan Pokja untuk
kabupaten kota yang belum mempunyai Pokja AMPL/Sanitasi/Pokja sejenis. Jenis
dukungan yang dibutuhkan dari Pokja AMPUSanitasi Provinsi dan Kabupaten dalam
pelaksanaan Program Pamsimas sebagaimana terlampir.

lnformasi lebih lanjut menegenai butir-butir di atas dapat menghubungi Sdri. Endang
(Pokja AMPL Nasional/ Sekber Pamsimas) di nomor telepon :081341021299/08521 5469285,
atau email: sekber.pamsimas@gmail.com dan end .rejeki@gmai l. com

Jalan Taman Suropati No. 2 Jakarta I 03 10

Telepon : (02 1)3 193481 9, 3149635 · Faksimi li : (021) 319348 19 · Situs Web: www. bappenas.go.id
 KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAU
SADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA

JALAN TAMAN SUROPATI NOMOR 2 JAKARTA 10310

TELEPON (021 ) 31934819/3149635; FAKSIMILE (02 1) 31934819
www.bappenas.go.id

Penjelasan mengenai dukungan Pokja AMPL/San itasi Provinsi dan Kabupaten dapat
dilihat pada lampiran II , sedangkan tata cara pembentukan Pakem, tugas dan
tanggungjawabnya dalam mengawal program Pamsimas dapat dilihat dalam lampiran Ill.
Demikian kami sampaikan , atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih .

Direktur

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Direktur Pengembangan Sistem Penyed iaan Air Minum, Ditjen Cipta karya , Kernen PU PR
2. Direktur Sinkronisasi Urusan Pemerintahan Daerah Ill , Ditjen Bina Bangda, Kemendagri
3. Direktur Kelembagaan dan Kerjasama Desa , Ditjen Bina Pemdes, Kemendagri
4. Direktur Pendayagunaan Sumber Daya Alam dan Teknologi Tepat Guna , Ditjen PPMD ,
Kemendes POTT
5. Direktur Penyehatan Lingkungan , Ditjen PP dan PL, Kemenkes
6. Ketua CPMU Program Pamsimas
7. Ketua PPMU Program Pamsimas

Jal an Taman Suropati No. 2 Jakarta 10310

Telepon: (02 1)3 193481 9, 3 149635 · Faksimili: (021) 31934819 ·Situs Web: www.bappenas.go.id
 KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAU
SADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA

JALAN TAMAN SUROPATI NOMOR 2JAKARTA10310

TELEPON (021 ) 31934819/3149635; FAKSIMILE (021 ) 31934819
www.ba ppenas.go.id

Lampiran Surat : Dukungan Pokja AMPL

Provinsi dan
Kabupaten dalam rangka
Pelaksanaan Program
~msimas Ill TA 2016-2019
Nomor : '>-':12../ /Dt.6 .3/09/201 5
Tanggal >
: l September 201 5
Lampiran 1.

Kepada Yth.:

Ketua Pokja AMPL Provinsi dan Kabupaten Lokasi Non Pamsimas, di :

1. Aceh
1 Kabupaten Aceh Barat
2 Kabupaten Aceh Barat Daya
3 Kabupaten Aceh Jaya
4 Kabupaten Aceh Selatan
5 Kabupaten Aceh Singkil
6 Kabupaten Aceh Tamiang
7 Kabupaten Aceh Tengah
8 Kabupaten Aceh Tenggara
9 Kabupaten Aceh Timur
10 Kabupaten Aceh Utara
11 Kabupaten Bener Meriah
12 Kabupaten Gayo Lues
13 Kabupaten Nagan Raya
14 Kabupaten Pidie Jaya
15 Kabupaten Simeulue
2. Sumatera Utara
1 Kabupaten Asahan
2 Kabupaten Deli Serdang
3 Kabupaten Humbang Hasundutan
4 Kabupaten Karo
5 Kabupaten Labuhanbatu
6 Kabupaten Labuhanbatu Selatan
7 Kabupaten Labuhanbatu Utara
8 Kabupaten Langkat
9 Kabupaten Mandailing Natal
10 Kabupaten Nias
11 Kabupaten Nias Barat
12 Kabupaten Nias Selatan
13 Kabupaten Nias Utara
14 Kabupaten Padang Lawas
15 Kabupaten Samosir

Jalan Taman Suropati No. 2 Jakarta 103 10

Telepon: (021 )3 19348 19, 3149635 · Faksimili : (021) 319348 19 · Situs Web: www. bappenas. go.id
 KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAU
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA

JALAN TAMAN SUROPATI NOMOR 2 JAKARTA 1031 0

TELEPON (02 1) 31934819/3149635; FAKSIMILE (021 ) 31934819
www.bappenas.qo.id

16 Kabupaten Serdang Bedagai

17 Kabupaten Simalungun
18 Kabupaten Tapanuli Selatan
19 Kabupaten Tapanuli Tengah
20 Kabupaten Tapanuli Utara
21 Kabupaten Toba Samosir
3. Riau
Kabupaten Rokan Hilir
4. Kepulauan Riau
1 Kabupaten Bintan
2 Kabupaten Kepulauan Anambas
3 Kabupaten Lingga
5. Jambi
1 Kabupaten Batanghari
2 Kabupaten Muaro Jambi
3 Kabupaten Tanjung Jabung Barat
4 Kabupaten Tanjung Jabung Timur
5 Kabupaten Tebo
6. Bengkulu
1 Kabupaten Bengkulu Tengah
2 Kabupaten Bengkulu Utara
3 Kabupaten Lebong
4 Kabupaten Mukomuko
5 Kabupaten Seluma
7. Sumatera Selatan
Kabupaten Banyuasin
2 Kabupaten Musi Rawas Utara
3 Kabupaten Penukal Abab Lematang llir
8. Kepulauan Bangka Belitung
1 Kabupaten Bangka Barat
2 Kabupaten Bangka Selatan
3 Kabupaten Belitung
4 Kabupaten Belitung Timur
9. Lampung
1 Kabupaten Lampung Tengah
2 Kabupaten Lampung Utara
3 Kabupaten Lampung Barat
4 Kabupaten Lampung Timur
5 Kabupaten Mesuji
6 Kabupaten Pesawaran
7 Kabupaten Pesisir Barat
8 Kabupaten Pringsewu
9 Kabupaten Tulang Bawang
10 Kabupaten Tulang Bawang Barat

Jalan Taman Suropati No. 2 Jakarta I 0310

Telepon: (02 1)3 193481 9, 3149635 · Faksimili : (021) 31934819 · Situs Web: www.bappenas.go.id
 KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAU
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA

JALAN TAMAN SUROPATI NOMOR 2 JAKARTA 103 10

TELEPON (021 ) 31934819/3 149635; FAKSIMILE (021) 31934819
www.bappenas.qo.id

11 Kabupaten Way Kanan

10. Banten
1 Kabupaten Tangerang

11. Jawa Barat

1 Kabupaten Bogor
2 Kabupaten Cianjur
3 Kabupaten lndramayu
4 Kabupaten Karawang
5 Kabupaten Majalengka
6 Kabupaten Pangandaran
7 Kabupaten Ciamis

12. Daerah lstimewa Yogyakarta

1 Kabupaten Gunungkidul
2 Kabupaten Sleman

13. Jawa Timur

1 Kabupaten Banyuwangi
2 Kabupaten Blitar
3 Kabupaten Bojonegoro
4 Kabupaten Jember
5 Kabupaten Jombang
6 Kabupaten Madiun
7 Kabupaten Pamekasan
8 Kabupaten Ponorogo
9 Kabupaten Tulungagung

14.Bali
1 Kabupaten Badung
2 Kabupaten Bangli
3 Kabupaten Buleleng
4 Kabupaten Gianyar
5 Kabupaten Jembrana
6 Kabupaten Karangasem
7 Kabupaten Klungkung

15. Nusa Tenggara Barat

1 Kabupaten Lombok Barat
2 Kabupaten Sumbawa Barat

16. Nusa Tenggara Timur

1 Kabupaten Malaka

Jalan Taman Suropati No. 2 Jakarta 10310

Telepon: (021 )3 193481 9, 3 149635 · Faksimili: (021) 31934819 · Situs Web: www. bappe nas.go.id
 KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAU
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA

JALAN TAMAN SUROPATI NOMOR 2 JAKARTA 10310

TELEPON (021) 31934819/3149635; FAKSIMILE (021) 31934819
www.bappenas.go.id

2 Kabupaten Ngada

17. Kalimantan Barat

1 Kabupaten Kapuas Hulu

18. Kalimantan Selatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

19. Kalimantan Tengah

1 Kabupaten Barito Selatan
2 Kabupaten Barito Timur
3 Kabupaten Barito Utara
4 Kabupaten Gunung Mas
5 Kabupaten Katingan
6 Kabupaten Kotawaringin Timur
7 Kabupaten Lamandau
8 Kabupaten Murung Raya
9 Kabupaten Pulang Pisau
10 Kabupaten Sukamara

20. Kalimantan Timur

Kabupaten Berau
2 Kabupaten Kutai Kartanegara
3 Kabupaten Kutai Timur
4 Kabupaten Mahakam Ulu
5 Kabupaten Paser
6 Kabupaten Penajam Paser Utara
21. Kalimantan Utara
1 Kabupaten Bulungan
2 Kabupaten Malinau
3 Kabupaten Nunukan
4 Kabupaten Tana Tidung

22. Sulawesi Selatan

Kabupaten Enrekang
2 Kabupaten Sinjai
3 Kabupaten Soppeng
4 Kabupaten Takalar

23. Sulawesi Tenggara

1 Kabupaten Buton
2 Kabupaten Kolaka Timur
3 Kabupaten Kolaka Utara
4 Kabupaten Konawe

Jalan Taman Suropati No. 2 Jakarta I 0310

Telepon: (021)31934819, 3149635 · Faksimili: (021) 31934819 ·Situs Web: www.bappenas. go.id
 KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAU
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA

JALAN TAMAN SUROPATI NOMOR 2 JAKARTA 10310

TELEPON (021 ) 31934819/3 149635; FAKSIMILE (021) 31934819
www.bappenas.go.id

5 Kabupaten Konawe Kepulauan

6 Kabupaten Konawe Selatan
7 Kabupaten Konawe Utara
8 Kabupaten Muna

24. Sulawesi Tengah

1 Kabupaten Banggai Laut
2 Kabupaten Morowali Utara

25. Sulawesi Utara

Kabupaten Bolaang Mongondow
2 Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan
3 Kabupaten Bolaang Mongondow Timur
4 Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
5 Kabupaten Kepulauan Sang ihe
6 Kabupaten Kepulauan Siau Tagulandang Biaro
7 Kabupaten Kepulauan Talaud
8 Kabupaten Minahasa
9 Kabupaten Minahasa Tenggara

26. Sulawesi Barat

1 Kabupaten Mamasa
2 Kabupaten Mamuju Tengah

27. Maluku
1 Kabupaten Kepulauan Aru
2 Kabupaten Maluku Tenggara Barat
3 Kabupaten Seram Bagian Barat

4 Kabupaten Seram Bagian Timur

28. Maluku Utara

1 Kabupaten Halmahera Tengah
2 Kabupaten Halmahera Utara
3 Kabupaten Kepulauan Sula
4 Kabupaten Halmahera Timur
5 Kabupaten Pulau Morotai
6 Kabupaten Pulau Taliabu

29.Papua
1 Kabupaten Biak Numfor
2 Kabupaten Boven Digoel
3 Kabupaten Deiyai
4 Kabupaten Dogiyai

Jalan Taman Suropati No. 2 Jakarta I 0310

Telepon: (02 1)3 193481 9, 3149635 · Faksimili : (021) 31934819 ·Situs Web: www.bappenas.go.id
 KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAU
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA

JALAN TAMAN SUROPATI NOMOR 2 JAKARTA 10310

TELEPON (021) 31934819/3149635; FAKSIMILE (021) 31934819
www.bappenas.go.id

5 Kabupaten lntan Jaya

6 Kabupaten Jayapura
7 Kabupaten Jayawijaya
8 Kabupaten Keerom
9 Kabupaten Kepulauan Yapen
10 Kabupaten Lanny Jaya
11 Kabupaten Mamberamo Raya
12 Kabupaten Mamberamo Tengah
13 Kabupaten Mappi
14 Kabupaten Mimika
15 Kabupaten Nabire
16 Kabupaten Nduga
17 Kabupaten Paniai
18 Kabupaten Pegunungan Bintang
19 Kabupaten Puncak
20 Kabupaten Puncak Jaya
21 Kabupaten Sarmi
22 Kabupaten Supiori
23 Kabupaten Tolikara
24 Kabupaten Waropen
25 Kabupaten Yahukimo
26 Kabupaten Yalimo

30. Papua Barat

1 Kabupaten Fakfak
2 Kabupaten Kaimana
3 Kabupaten Manokwari Selatan
4 Kabupaten Pegunungan Arfak
5 Kabupaten Raja Ampat
6 Kabupaten Sorong
7 Kabupaten Tambrauw
8 Kabupaten Teluk Bintuni
9 Kabupaten Teluk Wondama

Direktur
Permukiman dan Perumahan
Selaku Ketua Pokja AMPL Nasional

Jalan Taman Suropati No. 2 Jakarta 10310

Telepon: (021)31934819, 3149635 · Faksimili : (021) 31934819 ·Situs Web: www. bappenas.go. id
 KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAU
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA

JALAN TAMAN SUROPATI NOMOR 2 JAKARTA 10310

TELEPON (021) 31934819/31 49635; FAKSIMILE (02 1) 31934819
www.bappenas.go.id

Lampiran Surat : Dukungan Pokja AMPL

Provinsi dan
Kabupaten dalam rangka
Pelaksanaan Program
Pamsimas Ill TA 20 16-2019
Nomor : l;.0.Z 1/Dt.6 .3/09/2015
Tanggal : I~ September 201 5

Lampiran 2.

Dalam rangka pelaksanaan Program Pamsimas Ill Tahun Anggaran 2016-2019 hal-hal
yang perlu dilaksanakan antara lain
I. DUKUNGAN POKJA AMPUPOKJA SANITASI PROVINS!
1. Menyampaikan Surat Dirjen Cipta Karya Kemente rian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat Nomor: PR.01 .03-DC/259 tanggal 03 Juli 2015 , perihal:
Pemberitahuan dan Penjarigan Minat Program Pamsimas Ill TA. 201 6-2019 kepada
Pimpinan Kepala Daerah (Gubernur). (copy terlampir)
2. Memfasilitasi Kabupaten dalam Pembentukan Pokja AMPL bagi Kabupaten yang
belum memiliki Pokja AMPUPokja sejenis yang nenangani Air minum dan sanitasi.
3. Mengkoordinir Pokja AMPUPokja Sanitasi Kabupaten Non Pamsimas dalam
pembentukan Panitia Kemitraan (Pakem) dan melaporkan hasil pembentukan Pakem
kepada Direktur Permukiman dan Perumahan, Bappenas selaku Ketua I Pokja AMPL
Nasional, melalui surat ke alamat:
Sekretariat Pokja AMPL Nasional
Unit Kemitraan : Sekber Pamsimas
JI. Lembang No. 35 Menteng , Jakarta Pusat
Tlp.021 . 31903903 , Fax: 021.3924113
Contak Person : Endang Sri Rejeki
HP: 08134 1021299-085215649285
e-mail: sekber.pamsimas@gmail.com
end .rejeki@gmail.com

II. DUKUNGAN POKJA AMPUSANITASI KABUPATEN

1. Menyampaikan Surat Dirjen Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Um um dan
Perumahan Rakyat Nomor: PR.01 .03-DC/259 tanggal 03 Juli 2015, perihal :
Pemberitahuan dan Penjarigan Minat Program Pamsimas Ill TA. 201 6-2019 kepada
Pimpinan Kepala Daerah (Bupati). (copy ter/ampir)
2. Berdasarkan hasil sosialisasi Pamsimas Ill TA. 2016-2019 yang diselenggarakan oleh
Ditjen Cipta Karya Kementerian PU PR pada tanggal 31 Agustus-02 September 2015
di Bali, bahwa pemilihan desa/kelurahan sasaran Program Pamsimas II akan
dilakukan oleh Pokja AMPUSanitasi Kabupaten dengan unsur pelaksana adalah
Pakem . Pakem diharapkan segera dibentuk oleh Pokja AMPL/Pokja Sanitasi
Kabupaten paling lam bat pada tanggal 30 September 2015. Surat Keputusan
Pembentukan Pakem dari Ketua Pokja AMPL/Pokja Sanitasi Kabupaten disampaikan
kepada Ketua Pokja AMPUPokja Sanitasi Provinsi tembusan kepada Pokja AMPL
Nasional. Tata cara pembentukan dan pelaksanaan tugas Pakem dalam Pokja AMPL
Kab/Kota terlampir pada Lampiran Ill.
3. Memfasilitasi pembentukan pengelola Program Pamsimas Kabupate n/Kota (DPMU:
District Project Managent Unit melalu i Surat Keputusan Bupati sebagai pelaksana
program di tingkat kabupaten .

Jalan Taman Suropati No. 2 Jakarta I 0310

Telepon: (021)31934819, 31 49635 · Faksimili: (021) 319348 19 · Situs Web: www. bappenas.go. id
4. Memastikan dianggarkannya Dana APBD untuk BLM/Bantuan Langsung
Masyarakat-Sharing desa sasaran (dengan komposisi jumlah desa APB N:APBD
sebesar 80:20) , dimana jumlah desa APBD disesuaikan dengan usulan daerah yang
disampaikan melalui surat Pernyataan Minat Mengikuti Program Pamsimas Ill oleh
Kepala Daerah dan biaya operasional untuk Pokja AMPL Kab/Kota, Pakem, DPMU ,
dan SKPD terkait (Bappeda, Dinas PU , Dinas Kesehatan , Dinas/Badan PMD dan
SKPD Kecamatan) yang mendukung pelaksanaan program Pamsimas di daerah.

Direktur
Permukiman dan Perumahan
Selaku Ketu okja AMPL Nasional

Jalan Taman Suropati No. 2 Jakarta I 03 10

Telepon: (02 1)3 1934819, 3 149635 · Faksimili : (021) 31934819 ·Situs Web: www.bappenas.go.id
 KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/
SADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA

JALAN TAMAN SUROPATI NOMOR 2JAKARTA10310

TELEPON (021) 31934819/3149635; FAKSIMILE (021) 319348 19
www.bappenas.qo.id

Lampiran Surat : Dukungan Pokja AMPL

Provinsi dan
Kabupaten dalam rangka
Pelaksanaan Program
Pamsimas Ill TA 2016-2019
Nomor : §92/ /Dt.6 .3/09/2 015
Tanggal : fS- September 2015

Lampiran 3.
TATA CARA PEMBENTUKAN
PANITIA KEMITRAAN POKJA AMPL/POKJA SANITASl/POKJA SEJENIS YANG
MENANGANI AIR MINUM DAN SANITASI KABUPATEN

/
Daftar lsi
A. Pengertian, Kedudukan , dan Tugas Panitia Kemitraan
B. Tata Cara Pembentukan Panitia Kemitraan
C. Laporan Hasil Pembentukan Panitia Kemitraan
D. Pendanaan Operasional
E. Ketentuan Peralihan

A. Pengertian, Kedudukan, dan Tugas Panitia Kemitraan

Pengertian
Panitia Kemitraan , selanjutnya disingkat dengan Pakem, adalah suatu unsur dibawah Pokja
AMPUPokja Sanitasi/Pokja sejenis yang menangani air minum dan sanitasi. Pakem bertugas untuk
melakukan perencanaan, koordinasi, pemantauan, dan evaluasi penyelenggaraan Program Pamsimas.
Pakem beranggotakan unsur pemerintah kabupaten dan non pemerintah. Hal ini dimaksudkan untuk
menjamin proses pelaksanaan Pamsimas dilaksanakan secara partisipatif, transparan, dan akuntabel
sesuai pedoman yang berlaku .

Kedudukan dan Struktur Panitia Kemitraan

Pakem bertanggung jawab kepada Ketua Pokja AMPL /Pokja Sanitasi/Pokja sejenis yang menangani
air minum dan sanitasi Kabupaten . Dalam pelaksanaan tugasnya, Pakem berkonsultasi/berkoordinasi
dengan DPMU, Satker PIP Kabupaten dan konsultan penyedia bantuan teknis Pamsimas.

Struktur Pakem terdiri dari Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota. Keanggotaan Panitia Kemitraan berjumlah
ganjil, minimal 9 (sembilan) orang (termasuk ketua dan wakil ketua), dengan komposisi 4 (empat) orang
dari unsur Pemerintah Daerah dan 5 orang dari unsur non Pemerintah Daerah, dimana 30%
anggotanya adalah perempuan. Unsur anggota Pakem sekurang-kurangnya adalah:
1) Perwakilan SKPD yang relevan, sekurang-kurangnya terdiri dari: Bappeda, BPMD, Dinas Pekerjaan
Umum, dan Dinas Kesehatan. Masing-masing wakil SKPD sebanyak 1 orang .
2) Perwakilan Asosiasi Pengelola SPAM Perdesaan sebanyak 2 (dua) orang. Jika belu m terbentuk,
dapat diwakilkan oleh Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) atau Kelompok Pengelola Air
Minum (Pokmas/HIPPAM/BAMUS/OMS) dari desa yang mempunyai kinerja baik dalam
pengelolaan SPAM desa/kelurahan .
3) Perwakilan kelompok masyarakat/praktisi/pakar/akademisi yang peduli terhadap pencapaian dan
kualitas pelayanan air minum dan sanitasi tingkat kabupaten, sebanyak 3 (tiga) orang, khususnya
yang berhubungan dengan pendekatan pembangunan berbasis masyarakat atau pemberdayaan
masyarakat.

Ketua Pakem berasal dari unsur Bappeda sedangkan Wakil Ketua Pakem berasal dari unsur Dinas
Pekerjaan Umum. Pakem disahkan dengan Surat Keputusan Ketua Pokja AMPUPokja Sanitasi/Pokja
sejenis yang menangani air minum dan sanitasi Kabupaten, untuk selanjutnya menjadi dasar
perubahan/amandemen SK Bupati/Walikota perihal Pembentukan Pokja tersebut di Kabu paten . Tata
cara pengesahan Pakem didasarkan pada tata cara yang berlaku di Pokja AMPUPokja Sanitasi/Pokja
sejenis yang menangani air minum dan sanitasi kabupaten masing-masing.

Tugas Panitia Kemitraan

Tugas Pakem meliputi:
1) Membantu Pokja AMPUPokja Sanitasi/Pokja sejenis yang menangani air minum dan sanitasi
Kabupaten dalam mensosialisasikan Pamsimas kepada desa dan kecamatan;
2) Melakukan seleksi dan verifikasi proposal desa;
3) Menyusun daftar pendek (short /is~ desa sasaran Pamsimas berdasarkan hasil seleksi dan
verifikasi proposal desa dan menyampaikan kepada Ketua Pokja AMPL/Pokja Sanitasi/Pokja
sejenis yang menangani air minum dan sanitasi Kabupaten;
4) Melakukan koordinasi dengan DPMU antara lain dalam hal:
- Sinkronisasi rencana kerja tahunan (annual work plan)
- Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM), baik untuk desa regular maupun hibah insentif
- Evaluasi dan pelaporan kemajuan kegiatan dan keuangan pelaksanaan Pamsimas
- Menfasilitasi penyelesaian/penanganan pengaduan masyarakat sehubungan dengan kegiatan
perencanaan dan pelaksanaan kegiatan Pamsimas;
5) Merekomendasikan perubahan kebijakan terkait perbaikan pengelolaan Pamsimas kepada Ketua
Pokja AMPUPokja Sanitasi/Pokja sejenis yang menangani air minum dan sanitasi Kabupaten
6) Menyusun laporan evaluasi triwulan kemajuan kegiatan dan keuangan pelaksanaan Pamsimas
untuk disampaikan kepada Ketua Pokja AMPL/Pokja Sanitasi/Pokja sejenis yang menangani air
minum dan sanitasi Kabupaten ;
7) Membantu Pokja AMPUPokja Sanitasi/Pokja sejenis yang menangani air minum dan sanitasi
Kabupaten dalam pembinaan penyelenggaraan Pamsimas, baik dalam tahap perencanaan,
penganggaran, pelaksanaan, pemantauan, dan evaluasi.
B. Tata Cara Pembentukan Panitia Kemitraan

Langkah-langkah pembentukan Pakem adalah:

1) Ketua Pokja AMPL/Pokja Sanitasi/Pokja sejenis yang menangani air minum dan sanitasi Kabupaten
memimpin rapat Pokja dalam rangka persiapan pembentukan Pakem untuk menjelaskan
pengertian, tugas, dan struktur keanggotaan Pakem;
2) Dalam hal Pokja AMPL/Pokja Sanitasi/Pokja sejenis yang menangani air minum dan sanitasi
Kabupaten telah memiliki unsur-unsur anggota Pakem secara lengkap, maka Ketua Pokja
memimpin pemilihan anggota Pakem dan penyepakatan ketua dan wakil ketua Pakem. Pemilihan
anggota Pakem didasarkan pada kriteria integritas dan kredibilitas.
3) Bilamana Pokja AMPL/Pokja Sanitasi/Pokja sejenis yang menangani air minum dan sanitasi
Kabupaten belum memiliki unsur-unsur anggota Pakem yang lengkap, maka Pokja mengumumkan
rencana pembentukan Pakem dan mengundang para pelaku daerah untuk mengikuti seleksi
anggota Pakem. Pemilihan anggota Pakem tetap didasarkan pada kriteria integritas dan kredibilitas.
4) Menyusun berita acara hasil pemilihan anggota Pakem untuk menjadi dasar pengesahan Pakem
dengan Surat Keputusan Ketua Pokja AMPL/Pokja Sanitasi/Pokja sejenis yang menangani air
minum dan sanitasi Kabupaten.

C. Laporan Hasil Pembentukan Panitia Kemitraan

Laporan hasil pembentukan Pakem disampaikan kepada Ketua Pokja AMPL/Sanitasi Provinsi ditembuskan
kepada Ketua Pokja AMPL Nasional selambat-lambatnya tanggal 30 Septemberet 2015 dengan
melampirkan :
1. Salinan surat pemberitahuan/undangan Pokja AMPL/Pokja Sanitasi/Pokja sejenis yang menangani
air minum dan sanitasi Kabupaten perihal Rencana Pembentukan Pakem atau salinan undangan
kepada Asosiasi Pengelola SPAM Perdesaan, BPSPAMS/HIPPAM/Kelompok Pengelola Sistem
Penyediaan Air Minum dan Sanitasi sejenis, LKM, LSM, maupun perguruan tinggi/sederajat untuk
mengikuti seleksi anggota Pakem.
2. Serita acara hasil pemilihan anggota Pakem
3. Salinan Surat Keputusan Ketua Pokja AMPL/Pokja Sanitasi/Pokja sejenis yang menangani air
minum dan sanitasi Kabupaten tentang Penyusunan Anggota Panitia Kemitraan Pokja AMPL/Pokja
Sanitasi/Pokja sejenis yang menangani air minum dan sanitasi Kabupaten

D. Pendanaan Operasional
Pendanaan biaya operasional (BOP) Pakem berasal dari APBD Pemerintah Kabupaten pelaksana
Pamsimas dan melekat pada SKPD pengelola Pokja AMPL/Pokja Sanitasi/Pokja sejenis yang menangani air
minum dan sanitasi Kabupaten. Ketentuan dan tata cara pencairan BOP Panitia Kemitraan ditetapkan oleh
masing-masing kabupaten pelaksana Pamsimas.

BOP Pakem digunakan untuk membiayai sekurang-kurangnya hal-hal berikut ini:

1. Penyelenggaraan rapat/pertemuan/sosialisasi;
2. Pencetakan publikasi/lembar informasi, surat-surat, dan pengumuman;
3. Penggadaan laporan evaluasi triwulan kemajuan kegiatan dan keuangan pelaksanaan Pamsimas;
4. Perjalanan dinas monitoring dan evaluasi ke desa/kelurahan.
E. Ketentuan Peralihan

Apabila kabupaten memiliki lebih dari satu Pokja yang menangani sektor air minum dan sanitasi (Pokja
AMPUPokja Sanitasi/Pokja sejenis yang menangani air minum dan sanitasi, dan Pokja lainnya), maka
kabupaten berwenang untuk menyepakati Pokja yang akan membawahi Pakem. Keanggotaan Pakem
dapat berasal dari lintas Pokja tersebut.

Apabila Kabupaten memiliki Pokja Sanitasi namun belum memasukkan unsur SKPD yang menangani
sektor air minum maka disarankan untuk memasukkan unsur SKPD yang menangani sektor air minum,
namun jika tidak memungkinkan maka kabupaten berwenang untuk membentuk Pokja yang menangani
sektor air minum dan sanitasi

Apabila kabupaten belum memiliki Pokja, maka kabupaten membentuk Pokja yang menangani sektor
air min um dan sanitasi.

Direktur
Permukiman dan Perumahan
Selaku Ketu Pokja AMP L Nasional
Lampiran I Surat Dirjen Cipta Karya No: PR.01.03-DC/259

Kepada Yth. Bupati di Kabupaten/provinsi di bawah ini:

1. NAD
1 Kabupaten Aceh Barat
2 Kabupaten Aceh Barat Daya
3 Kabupaten Aceh Besar
4 Kabupaten Aceh Jaya
5 Kabupaten Aceh Selatan
6 Kabupaten Aceh Singkil
7 Kabupaten Aceh Tamiang
8 Kabupaten Aceh Tengah
9 Kabupaten Aceh Tenggara
10 Kabupaten Aceh Timur
11 Kabupaten Aceh Utara
12 Kabupaten Bener Meriah
13 Kabupaten Bireuen
14 Kabupaten Gayo Lues
15 Kabupaten Nagan Raya
16 Kabupaten Pidie
17 Kabupaten Pidie Jaya
18 Kabupaten Simeulue
2. Sumatera Utara
1 Kabupaten Asahan
2 Kabupaten Batubara
3 Kabupaten Dairi
4 Kabupaten Deli Serdang
5 Kabupaten Humbang Hasundutan
6 Kabupaten Karo
7 Kabupaten Labuhanbatu
8 Kabupaten Labuhanbatu Selatan
9 Kabupaten Labuhanbatu Utara
10 Kabupaten Langkat
11 Kabupaten Mandailing Natal
12 Kabupaten Nias
13 Kabupaten Nias Barat
14 Kabupaten Nias Selatan
15 Kabupaten Nias Utara
16 Kabupaten Padang Lawas
17 Kabupaten Padang Lawas Utara
18 Kabupaten Pakpak Bharat
19 Kabupaten Samosir
20 Kabupaten Serdang Bedagai
21 Kabupaten Simalungun
22 Kabupaten Tapanuli Selatan
23 Kabupaten Tapanuli Tengah
24 Kabupaten Tapanuli Utara
25 Kabupaten Toba Samosir
3. Sumatera Barat
1 Kabupaten Agam
2 Kabupaten Dharmasraya
3 Kabupaten Kepulauan Mentawai
4 Kabupaten Lima Puluh Kota
5 Kabupaten Padang Pariaman
6 Kabupaten Pasaman
7 Kabupaten Pasaman Barat
8 Kabupaten Pesisir Selatan
9 Kabupaten Sijunjung
10 Kabupaten Solok
11 Kabupaten Solok Selatan
12 Kabupaten Tanah Datar
4. Riau
1 Kabupaten Bengkalis
2 Kabupaten Indragiri Hilir
3 Kabupaten Indragiri Hulu
4 Kabupaten Kampar
5 Kabupaten Kepulauan Meranti
6 Kabupaten Kuantan Singingi
7 Kabupaten Pelalawan
8 Kabupaten Rokan Hilir
9 Kabupaten Rokan Hulu
10 Kabupaten Siak
5. Kepulauan Riau
1 Kabupaten Bintan
2 Kabupaten Karimun
3 Kabupaten Kepulauan Anambas
4 Kabupaten Lingga
5 Kabupaten Natuna
6. Jambi
1 Kabupaten Batanghari
2 Kabupaten Bungo
3 Kabupaten Kerinci
4 Kabupaten Merangin
5 Kabupaten Muaro Jambi
6 Kabupaten Sarolangun
7 Kabupaten Tanjung Jabung Barat
8 Kabupaten Tanjung Jabung Timur
9 Kabupaten Tebo
7. Bengkulu
1 Kabupaten Bengkulu Selatan
2 Kabupaten Bengkulu Tengah
3 Kabupaten Bengkulu Utara
4 Kabupaten Kaur
5 Kabupaten Kepahiang
6 Kabupaten Lebong
 7 Kabupaten Mukomuko
8 Kabupaten Rejang Lebong
9 Kabupaten Seluma
8. Sumatera Selatan
1 Kabupaten Banyuasin
2 Kabupaten Empat Lawang
3 Kabupaten Lahat
4 Kabupaten Muara Enim
5 Kabupaten Musi Banyuasin
6 Kabupaten Musi Rawas
7 Kabupaten Musi Rawas Utara
8 Kabupaten Ogan Ilir
9 Kabupaten Ogan Komering Ilir
10 Kabupaten Ogan Komering Ulu
11 Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
12 Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur
13 Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir
9. Kepulauan Bangka Belitung
1 Kabupaten Bangka
2 Kabupaten Bangka Barat
3 Kabupaten Bangka Selatan
4 Kabupaten Bangka Tengah
5 Kabupaten Belitung
6 Kabupaten Belitung Timur
10. Lampung
1 Kabupaten Lampung Tengah
2 Kabupaten Lampung Utara
3 Kabupaten Lampung Selatan
4 Kabupaten Lampung Barat
5 Kabupaten Lampung Timur
6 Kabupaten Mesuji
7 Kabupaten Pesawaran
8 Kabupaten Pesisir Barat
9 Kabupaten Pringsewu
10 Kabupaten Tulang Bawang
11 Kabupaten Tulang Bawang Barat
12 Kabupaten Tanggamus
13 Kabupaten Way Kanan
11. Banten
1 Kabupaten Lebak
2 Kabupaten Pandeglang
3 Kabupaten Serang
4 Kabupaten Tangerang
12. Jawa Barat
1 Kabupaten Bandung
2 Kabupaten Bandung Barat
3 Kabupaten Bekasi
 4 Kabupaten Bogor
5 Kabupaten Ciamis
6 Kabupaten Cianjur
7 Kabupaten Cirebon
8 Kabupaten Garut
9 Kabupaten Indramayu
10 Kabupaten Karawang
11 Kabupaten Kuningan
12 Kabupaten Majalengka
13 Kabupaten Pangandaran
14 Kabupaten Purwakarta
15 Kabupaten Subang
16 Kabupaten Sukabumi
17 Kabupaten Sumedang
18 Kabupaten Tasikmalaya
13. Jawa Tengah
1 Kabupaten Banjarnegara
2 Kabupaten Banyumas
3 Kabupaten Batang
4 Kabupaten Blora
5 Kabupaten Boyolali
6 Kabupaten Brebes
7 Kabupaten Cilacap
8 Kabupaten Demak
9 Kabupaten Grobogan
10 Kabupaten Jepara
11 Kabupaten Karanganyar
12 Kabupaten Kebumen
13 Kabupaten Kendal
14 Kabupaten Klaten
15 Kabupaten Kudus
16 Kabupaten Magelang
17 Kabupaten Pati
18 Kabupaten Pekalongan
19 Kabupaten Pemalang
20 Kabupaten Purbalingga
21 Kabupaten Purworejo
22 Kabupaten Rembang
23 Kabupaten Semarang
24 Kabupaten Sragen
25 Kabupaten Sukoharjo
26 Kabupaten Tegal
27 Kabupaten Temanggung
28 Kabupaten Wonogiri
29 Kabupaten Wonosobo
14. Daerah Istimewa Yogyakarta
1 Kabupaten Bantul
2 Kabupaten Gunungkidul
 3 Kabupaten Kulon Progo
4 Kabupaten Sleman
15. Jawa Timur
1 Kabupaten Bangkalan
2 Kabupaten Banyuwangi
3 Kabupaten Blitar
4 Kabupaten Bojonegoro
5 Kabupaten Bondowoso
6 Kabupaten Gresik
7 Kabupaten Jember
8 Kabupaten Jombang
9 Kabupaten Kediri
10 Kabupaten Lamongan
11 Kabupaten Lumajang
12 Kabupaten Madiun
13 Kabupaten Magetan
14 Kabupaten Malang
15 Kabupaten Mojokerto
16 Kabupaten Nganjuk
17 Kabupaten Ngawi
18 Kabupaten Pacitan
19 Kabupaten Pamekasan
20 Kabupaten Pasuruan
21 Kabupaten Ponorogo
22 Kabupaten Probolinggo
23 Kabupaten Sampang
24 Kabupaten Sidoarjo
25 Kabupaten Situbondo
26 Kabupaten Sumenep
27 Kabupaten Trenggalek
28 Kabupaten Tuban
29 Kabupaten Tulungagung
16. Bali
1 Kabupaten Badung
2 Kabupaten Bangli
3 Kabupaten Buleleng
4 Kabupaten Gianyar
5 Kabupaten Jembrana
6 Kabupaten Karangasem
7 Kabupaten Klungkung
8 Kabupaten Tabanan
17. Nusa Tenggara Barat
1 Kabupaten Bima
2 Kabupaten Dompu
3 Kabupaten Lombok Barat
4 Kabupaten Lombok Tengah
5 Kabupaten Lombok Timur
6 Kabupaten Lombok Utara
 7 Kabupaten Sumbawa
8 Kabupaten Sumbawa Barat
18. Nusa Tenggara Timur
1 Kabupaten Alor
2 Kabupaten Belu
3 Kabupaten Ende
4 Kabupaten Flores Timur
5 Kabupaten Kupang
6 Kabupaten Lembata
7 Kabupaten Malaka
8 Kabupaten Manggarai
9 Kabupaten Manggarai Barat
10 Kabupaten Manggarai Timur
11 Kabupaten Ngada
12 Kabupaten Nagekeo
13 Kabupaten Rote Ndao
14 Kabupaten Sabu Raijua
15 Kabupaten Sikka
16 Kabupaten Sumba Barat
17 Kabupaten Sumba Barat Daya
18 Kabupaten Sumba Tengah
19 Kabupaten Sumba Timur
20 Kabupaten Timor Tengah Selatan
21 Kabupaten Timor Tengah Utara
19. Kalimantan Barat
1 Kabupaten Bengkayang
2 Kabupaten Kapuas Hulu
3 Kabupaten Kayong Utara
4 Kabupaten Ketapang
5 Kabupaten Kubu Raya
6 Kabupaten Landak
7 Kabupaten Melawi
8 Kabupaten Mempawah
9 Kabupaten Sambas
10 Kabupaten Sanggau
11 Kabupaten Sekadau
12 Kabupaten Sintang
20. Kalimantan Selatan
1 Kabupaten Balangan
2 Kabupaten Banjar
3 Kabupaten Barito Kuala
4 Kabupaten Hulu Sungai Selatan
5 Kabupaten Hulu Sungai Tengah
6 Kabupaten Hulu Sungai Utara
7 Kabupaten Kotabaru
8 Kabupaten Tabalong
9 Kabupaten Tanah Bumbu
10 Kabupaten Tanah Laut
 11 Kabupaten Tapin
21. Kalimantan Tengah
1 Kabupaten Barito Selatan
2 Kabupaten Barito Timur
3 Kabupaten Barito Utara
4 Kabupaten Gunung Mas
5 Kabupaten Kapuas
6 Kabupaten Katingan
7 Kabupaten Kotawaringin Barat
8 Kabupaten Kotawaringin Timur
9 Kabupaten Lamandau
10 Kabupaten Murung Raya
11 Kabupaten Pulang Pisau
12 Kabupaten Sukamara
13 Kabupaten Seruyan
22. Kalimantan Timur
1 Kabupaten Berau
2 Kabupaten Kutai Barat
3 Kabupaten Kutai Kartanegara
4 Kabupaten Kutai Timur
5 Kabupaten Mahakam Ulu
6 Kabupaten Paser
7 Kabupaten Penajam Paser Utara
23. Kalimantan Utara
1 Kabupaten Bulungan
2 Kabupaten Malinau
3 Kabupaten Nunukan
4 Kabupaten Tana Tidung
24. Gorontalo
1 Kabupaten Boalemo
2 Kabupaten Bone Bolango
3 Kabupaten Gorontalo
4 Kabupaten Gorontalo Utara
5 Kabupaten Pohuwato
25. Sulawesi Selatan
1 Kabupaten Bantaeng
2 Kabupaten Barru
3 Kabupaten Bone
4 Kabupaten Bulukumba
5 Kabupaten Enrekang
6 Kabupaten Gowa
7 Kabupaten Jeneponto
8 Kabupaten Kepulauan Selayar
9 Kabupaten Luwu
10 Kabupaten Luwu Timur
11 Kabupaten Luwu Utara
12 Kabupaten Maros
 13 Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan
14 Kabupaten Pinrang
15 Kabupaten Sidenreng Rappang
16 Kabupaten Sinjai
17 Kabupaten Soppeng
18 Kabupaten Takalar
19 Kabupaten Tana Toraja
20 Kabupaten Toraja Utara
21 Kabupaten Wajo
26. Sulawesi Tenggara
1 Kabupaten Bombana
2 Kabupaten Buton
3 Kabupaten Buton Utara
4 Kabupaten Kolaka
5 Kabupaten Kolaka Timur
6 Kabupaten Kolaka Utara
7 Kabupaten Konawe
8 Kabupaten Konawe Kepulauan
9 Kabupaten Konawe Selatan
10 Kabupaten Konawe Utara
11 Kabupaten Muna
12 Kabupaten Wakatobi
27. Sulawesi Tengah
1 Kabupaten Banggai
2 Kabupaten Banggai Kepulauan
3 Kabupaten Banggai Laut
4 Kabupaten Buol
5 Kabupaten Donggala
6 Kabupaten Morowali
7 Kabupaten Morowali Utara
8 Kabupaten Parigi Moutong
9 Kabupaten Poso
10 Kabupaten Sigi
11 Kabupaten Tojo Una-Una
12 Kabupaten Toli-Toli
28. Sulawesi Utara
1 Kabupaten Bolaang Mongondow
2 Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan
3 Kabupaten Bolaang Mongondow Timur
4 Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
5 Kabupaten Kepulauan Sangihe
6 Kabupaten Kepulauan Siau Tagulandang Biaro
7 Kabupaten Kepulauan Talaud
8 Kabupaten Minahasa
9 Kabupaten Minahasa Selatan
10 Kabupaten Minahasa Tenggara
11 Kabupaten Minahasa Utara
29. Sulawesi Barat
1 Kabupaten Majene
2 Kabupaten Mamasa
3 Kabupaten Mamuju
4 Kabupaten Mamuju Tengah
5 Kabupaten Mamuju Utara
6 Kabupaten Polewali Mandar
30. Maluku
1 Kabupaten Buru
2 Kabupaten Buru Selatan
3 Kabupaten Kepulauan Aru
4 Kabupaten Maluku Barat Daya
5 Kabupaten Maluku Tengah
6 Kabupaten Maluku Tenggara
7 Kabupaten Maluku Tenggara Barat
8 Kabupaten Seram Bagian Barat
9 Kabupaten Seram Bagian Timur
31. Maluku Utara
1 Kabupaten Halmahera Barat
2 Kabupaten Halmahera Tengah
3 Kabupaten Halmahera Utara
4 Kabupaten Halmahera Selatan
5 Kabupaten Kepulauan Sula
6 Kabupaten Halmahera Timur
7 Kabupaten Pulau Morotai
8 Kabupaten Pulau Taliabu
32. Papua
1 Kabupaten Asmat
2 Kabupaten Biak Numfor
3 Kabupaten Boven Digoel
4 Kabupaten Deiyai
5 Kabupaten Dogiyai
6 Kabupaten Intan Jaya
7 Kabupaten Jayapura
8 Kabupaten Jayawijaya
9 Kabupaten Keerom
10 Kabupaten Kepulauan Yapen
11 Kabupaten Lanny Jaya
12 Kabupaten Mamberamo Raya
13 Kabupaten Mamberamo Tengah
14 Kabupaten Mappi
15 Kabupaten Merauke
16 Kabupaten Mimika
17 Kabupaten Nabire
18 Kabupaten Nduga
19 Kabupaten Paniai
20 Kabupaten Pegunungan Bintang
 21 Kabupaten Puncak
22 Kabupaten Puncak Jaya
23 Kabupaten Sarmi
24 Kabupaten Supiori
25 Kabupaten Tolikara
26 Kabupaten Waropen
27 Kabupaten Yahukimo
28 Kabupaten Yalimo
33. Papua Barat
1 Kabupaten Fakfak
2 Kabupaten Kaimana
3 Kabupaten Manokwari
4 Kabupaten Manokwari Selatan
5 Kabupaten Maybrat
6 Kabupaten Pegunungan Arfak
7 Kabupaten Raja Ampat
8 Kabupaten Sorong
9 Kabupaten Sorong Selatan
10 Kabupaten Tambrauw
11 Kabupaten Teluk Bintuni
12 Kabupaten Teluk Wondama
Lampiran II Surat Dirjen Cipta Karya No: PR.01.03-DC/259

K O P P E M E R I N T A H K A B U P A T E N

Nomor : ...................., ............2015

Lampiran : 1 (satu) set

Kepada Yth.:
Direktur Jenderal Cipta Karya
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
di Jakarta

Perihal : Pernyataan Minat untuk Mengikuti Program Pamsimas III TA 2016 - 2019

Sehubungan dengan Surat Dirjen Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
……………………. Tentang Peminatan Kabupaten sebagai Lokasi Sasaran Program Pamsimas III TA 2016-2019, maka
bersama ini dengan hormat kami sampaikan pernyataan minat dan kesanggupan Pemerintah Kabupaten ……….......
untuk mengikuti Program Pamsimas III mulai tahun..........

Sebagai bentuk dukungan kami untuk pelaksanaan Program Pamsimas III, dengan ini kami menyampaikan komitmen
kami untuk hal-hal sebagai berikut:
1. Kesanggupan untuk membentuk Lembaga Pengelola Program (Pokja AMPL, Panitia Kemitraan, dan DPMU).
2. Kesanggupan untuk menyediakan dana APBD untuk membiayai:
a) Operasional Lembaga Pengelola Program (Pokja AMPL, Panitia Kemitraan, danDPMU)
b) Dana hibah bantuan langsung masyarakat (BLM) APBD sebesar 20% dari nilai total bantuan untuk jumlah desa
sasaran baru yang direncanakan setiap tahunnya.
c) Program keberlanjutan untuk pengelolaan pasca konstruksi.
3. Kesediaan untuk mengikuti Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas III yang berlaku.

Terlampir kami sampaikan pula, daftar usulan desa yang akan ditangani melalui Program Pamsimas III selama tahun
..........-......... (catatan: lampiran ini dapat disampaikan melalui surat susulan dari pemda paling lambat pada akhir bulan
Agustus 2015).

Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak Dirjen kami ucapkan terima kasih.

Bupati

...............................

Tembusan kepada Yth.:

1. Ketua DPRD Kabupaten.........................., Provinsi.............................;
2. Kepala Bappeda Kabupaten..............................., Provinsi..............................;
3. Gubernur Provinsi................................;
4. Kepala Bappeda Provinsi..........................................;
5. Kepala Dinas PU/Tarukim/Kimpraswil Provinsi.............................................;
6. Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum, Ditjen Cipta Karya, Kementerian PU≺
GAMBARAN UMUM
PROGRAM PAMSIMAS III

I. LATAR BELAKANG
Pemerintah Indonesia memiliki komitmen untuk melanjutkan keberhasilan
capaian target Millennium Development Goals sektor Air Minum dan Sanitasi
(WSS-MDG), yang telah berhasil menurunkan separuh dari proporsi
penduduk yang belum mempunyai akses air minum dan sanitasi dasar pada
Tahun 2015. Sejalan dengan itu, di Tahun 2014, sesuai dengan Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) 2015-2019, Pemerintah
Indonesia telah mengambil inisiatif untuk melanjutkan komitmennya dengan
meluncurkan program nasional Universal Access (UA) Tahun 2019 dengan
capaian target 100% akses air minum dan sanitasi bagi seluruh penduduk Indonesia.

Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (Pamsimas)

telah menjadi salah satu program andalan nasional (Pemerintah dan
Pemerintah Daerah) untuk meningkatkan akses penduduk perdesaan terhadap
fasilitas air minum dan sanitasi yang layak dengan pendekatan berbasis
masyarakat. Program Pamsimas I (Tahun 2008- 2012) dan Pamsimas II
(Tahun 2013-2015) telah berhasil meningkatkan jumlah warga miskin
perdesaan dan pinggiran kota yang dapat mengakses pelayanan air minum dan
sanitasi, serta meningkatkan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat di sekitar
12.000 desa yang tersebar di 233 Kabupaten/Kota.
Untuk terus meningkatkan akses penduduk perdesaan dan pinggiran kota
terhadap fasilitas air minum dan sanitasi dalam rangka pencapaian target UA
Tahun 2019, Program Pamsimas dilanjutkan pada Tahun 2016 sampai
dengan Tahun 2019 khususnya untuk desa-desa di wilayah kabupaten.
Program Pamsimas III dilaksanakan dalam rangka mendukung dua agenda
nasional peningkatan cakupan penduduk terhadap pelayanan air minum yang
aman dan sanitasi yang layak dan berkelanjutan, yaitu: (i) Air Bersih untuk Rakyat,
dan (ii) Sanitasi Total Berbasis Masyarakat.

1
II. TUJUAN DAN LINGKUP
PROGRAM PAMSIMAS III
Program Pamsimas III bertujuan untuk meningkatkan jumlah warga
masyarakat kurang terlayani termasuk masyarakat berpenghasilan rendah
di wilayah perdesaan yang dapat mengakses pelayanan air minum dan
sanitasi serta meningkatkan penerapan nilai dan perilaku hidup bersih
dan sehat dalam rangka pencapaian target Universal Acess 2019 di
sektor air minum dan sanitasi sesuai dengan RPJMN 2015–2019 melalui
pengarusutamaan dan perluasan pendekatan pembangunan berbasis
masyarakat.
Lokasi sasaran Program Pamsimas III adalah kabupaten yang belum
memiliki cakupan pelayanan air minum aman perdesaan sebesar 100%.
Pemilihan kabupaten sasaran dilakukan oleh Pemerintah Pusat berdasarkan
minat dari Pemerintah Kabupaten, sedangkan pemilihan desa sasaran
program dilakukan oleh masing-masing Pemerintah Kabupaten. Target
desa sasaran program Pamsimas III (Tahun 2016-2019) adalah sebanyak
15.000 desa yang tersebar di 32 propinsi,
Lingkup program Pamsimas III mencakup 5 (lima) komponen program:

1. Pemberdayaan masyarakat dan pengembangan kelembagaan daerah

Komponen ini bertujuan untuk: (i) memampukan masyarakat untuk
mengorganisasi dirinya, merencanakan, mengelola, dan menjaga
keberlanjutan pelayanan air minum dan sanitasi yang aman; (ii)
memperkuat kapasitas kelembagaan masyarakat dalam rangka
menjamin kualitas pengelolaan pelayanan SPAMS Perdesaan, dan
(iii) membangun komitmen dan kapasitas pemerintah kabupaten
dan provinsi dalam peningkatan kinerja sistem pengelolaan pelayanan
air minum dan sanitasi perdesaan berbasis masyarakat yang berkelanjutan
melalui pengarusutamaan pendekatan Pamsimas dalam kebijakan
pembangunan air minum dan sanitasi daerah.

2
2. Peningkatan perilaku higienis dan pelayanan sanitasi

Komponen ini bertujuan untuk membantu masyarakat dan institusi lokal

dalam pencegahan penyakit yang disebabkan dan atau ditularkan sanitasi
buruk dan air yang tidak bersih, melalui: (1) perubahan perilaku menuju
perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan (2) peningkatan akses
sanitasi dasar.
3. Penyediaan sarana air minum dan sanitasi umum

Komponen ini bertujuan untuk menambah jumlah penerima manfaat

akses air minum dan sanitasi yang layak dalam rangka memenuhi ca-
paian 100% target UA Tahun 2019 yang berkelanjutan. Penyediaan
sarana air minum dan sanitasi dilakukan melalui tiga pilihan pem-
bangunan SPAM, yaitu a) perluasan penyediaan SPAM di desa baru,
b) pengembangan penyediaan SPAM serta sambungan rumah di
dusun-dusun desa Pamsimas, dan c) optimalisasi fungsi SPAM yang
telah terbangun sebelumnya.

% Kontribusi Pendanaan
Komponen Masya- Keterangan dan Persyaratan Utama
BLM APBDes
rakat.

 Desa APBN APBN 20% 10% Seleksi desa, adanya peminatan dan
Reguler 70% dukungan kabupaten serta keberadaan
sumber air baku yang memenuhi persyaratan
 Desa APBD APBD 20% 10%
Reguler 70% KemenPUPR mendanai biaya pendampingan
fasilitator masyarakat

3
4. Hibah Insentif Desa dan Kabupaten;

Komponen ini bertujuan untuk memberikan Insentif terhadap upaya

keberlanjutan pemanfaatan dan pengembangan hasil kegiatan
(konstruksi), dimana insentif merupakan tambahan pendanaan untuk
digunakan desa dan kabupaten/kota dalam pencapaian target pembangunan
air minum dan sanitasi perdesaan dengan pendekatan Pamsimas.

% Kontribusi Pendanaan
Komponen Masya- Keterangan dan Persyaratan Utama
BLM APBDes
rakat.

 Hibah Air Pemda sbg pembuat komit- Pemda mendanai pengembangan dan/atau
Minum Berbasis men dan penanggungjawab perluasan SPAM sampai Sambungan Rumah
Kinerja atas keuangan dan (SR) kemudian me- reimburse jumlah SR
kinerja/output terpasang setelah dilakukan verifikasi oleh tim
independent.
Tujuan: pencapaian pelayanan air minum dan
sanitasi 100%
Didanai langsung oleh Kemenkeu melalui
APBD sesuai dengan kebutuhan (tidak ada
batasan besaran dana, sesuai dengan
kesanggupan APBD). Dimungkinkan mencapai
100 % akses air minum aman.
Dana reimburse 2 juta rupiah per SR.
KemenPUPR mendanai biaya pendampingan
Fasilitator Keberlanjutan

 Hibah Khusus 40% 10% 10% Dana HKP dberikan kepada Kabupaten
Pamsimas APBN dengan tujuan optimalisasi kinerja desa di
[HKP] 40% kabupaten/kota Pamsimas I dan II
APBD
 Hibah Insentif APBN 20% 10% Perluasan pengembangan sarana air minum
Desa [HID] 70% dan sanitasi bagi kabupaten/kota Pamsimas I
dan II

Selain itu, untuk perluasan dan pengembangan sarana air minum dan sanitasi
sesuai dengan target dalam RPJM-Des dan PJM ProAKSi yang telah disusun di
desa dapat dikembangkan melalui hibah dengan sumber pendanaan lain seperti
dana CSR dan NGO melalui suatu bentuk kemitraan.
5. Dukungan manajemen pelaksanaan program.
Komponen ini bertujuan untuk menyediakan dukungan teknis pengelolaan
pelaksanaan program secara terpadu dan terintegrasi serta memberikan
dukungan teknis kepada pengelola program Pamsimas baik di tingkat pusat,
provinsi, kabupaten, dan desa.

4
III. PENDEKATAN PROGRAM PAMSIMAS III
Program Pamsimas III mempunyai pendekatan dalam pelaksanaan kegiatannya
sebagai berikut:
a. Berbasis masyarakat dimana program Pamsimas menempatkan masyarakat
sebagai pengambil keputusan utama dan penanggung jawab kegiatan dan
pengelolaan sarana air minum dan sanitasi.
b. Penguatan kelembagaan pengelolaan air minum dan sanitasi perdesaan
tingkat masyarakat yaitu KPSPAMS sebagai unit pengelola SPAM
terbangun dan sanitasi desa/kelurahan.
c. Penguatan kader masyarakat desa yang akan dijadikan mitra Pemerintah
Desa dan KPSPAMS dalam mengembangkan pelayanan air minum dan
sanitasi di tingkat masyarakat.
d. Penerapan metode CLTS untuk memicu terjadinya perubahan perilaku
masyarakat terkait buang air besar dan cuci tangan pakai sabun.

5
IV. HUBUNGAN FUNGSIONAL PELAKSANA
PROGRAM PAMSIMAS III
Program Pamsimas dikelola oleh Pemerintah bersama-sama dengan
Perimerintah Daerah, Pemerintah Desa dan Masyarakat menjangkau seluruh
provinsi (kecuali DKI Jakarta) dan kabupaten di Indonesia, sehingga diperlukan
pembagian peran dan tanggung jawab dan jalur koordinasi dan pelaporan yang
jelas dan terstruktur di antara para Pelaksana Program. Hubungan fungsional
para pelaksana program tersebut dapat diihat pada gambar di bawah ini.

TIM PENGARAH
Bappenas, KemenPUPR, Kemenkes, Kemendagri,
Kemendes

6
V. TANGGUNGJAWAB DAN PERAN
PEMERINTAH DAERAH
Sebagai pelayanan publik yang mendasar, berdasarkan Undang -
Undang No. 23 Tahun 2014 tentang Pemer intahan Daerah,
pelayanan air minum dan sanitasi telah menjadi urusan wajib pemerintah
daerah. Adapun peran Pemda dalam program Pamsimas III adalah:

a. Mensosialisasikan program Pamsimas kepada masyarakat di tingkat

kabupaten;

b. Mengkoordinasikan perencanaan dan pelaksanaan kegiatan program di

kabupaten;

c. Menetapkan daftar desa sasaran yang disahkan dengan Surat Keputusan

Bupati;

d. Menetapkan susunan pelaksana program tingkat kabupaten (Pokja

AMPL, Panitia Kemitraan, dan DPMU);

e. Memberikan pembinaan kepada pelaksana program tingkat kabupaten

terkait kebijakan operasional pelaksanaan program, implementasi
pedoman dan petunjuk teknis pelaksanaan program;

f. Mengevaluasi kemajuan dan kinerja program;

g. Memberikan pembinaan dan dukungan terhadap keberlanjutan

program;

h. Menyusun RAD AMPL Kabupaten dalam rangka mendukung pencapaian

target air minum dan sanitasi 100% pada tahun 2019;

i. Menyediakan anggaran untuk implementasi program di tingkat kabupaten

dan dana bantuan langsung masyarakat (BLM).

7
VI. KONFIRMASI PERNYATAAN MINAT
PEMERINTAH DAERAH
Pelaksanaan Program Pamsimas III terbuka untuk kabupaten di seluruh
provinsi di Indonesia, kecuali Provinsi DKI Jakarta. Penentuan kabupaten
didasarkan adanya surat Bupati tentang pernyataan minat untuk mengikuti
Program Pamsimas III Tahun Anggaran 2016-2019, yang memuat
pernyataan minat dan kesanggupan Pemerintah Kabupaten untuk mengikuti
Program Pamsimas III yang meliputi (format terlampir):

a. Kesanggupan untuk menyediakan dana APBD kabupaten/kota untuk

membiayai:
i. Operasional lembaga pengelola/pelaksana program (Pokja AMPL,
Panitia Kemitraan, dan DPMU).
ii. Dana hibah Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) APBD sebesar
20% dari total nilai bantuan untuk jumlah desa sasaran yang di-
rencanakan setiap tahun.
iii. Program keberlanjutan untuk pengelolaan pasca konstruksi.
b. Kesediaan mengikuti pedoman dan petunjuk teknis Pamsimas II yang
berlaku.

8
Jadwal Persiapan Pelaksanaan Program Pamsimas

9
 K O P P E M E R I N T A H K A B U P A T E N

Nomor : ...................., ............ 2015

Lampiran : 1 (satu) set

Kepada Yth.:
Direktur Jenderal Cipta Karya
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
di Jakarta

Perihal : Pernyataan Minat untuk Mengikuti Program Pamsimas III TA 2016 - 2019

Sehubungan dengan Surat Dirjen Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
……………………. Perihal Pemberitahuan dan Penjaringan Minat Program Pamsimas-III TA 2016-2019, maka bersama
ini dengan hormat kami sampaikan pernyataan minat dan kesanggupan Pemerintah Kabupaten ………....... untuk
mengikuti Program Pamsimas III mulai tahun ..........

Sebagai bentuk dukungan kami untuk pelaksanaan Program Pamsimas III, dengan ini kami menyampaikan komitmen
kami untuk hal-hal sebagai berikut:
1. Kesanggupan untuk membentuk Lembaga Pengelola Program (Pokja AMPL, Panitia Kemitraan, dan DPMU).
2. Kesanggupan untuk menyediakan dana APBD untuk membiayai:
a) Operasional Lembaga Pengelola Program (Pokja AMPL, Panitia Kemitraan, dan DPMU)
b) Dana hibah bantuan langsung masyarakat (BLM) APBD sebesar 20% dari nilai total bantuan untuk jumlah desa
sasaran baru yang direncanakan setiap tahunnya.
c) Program keberlanjutan untuk pengelolaan pasca konstruksi.
3. Kesediaan untuk mengikuti Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas III yang berlaku.

Terlampir kami sampaikan pula, daftar usulan desa yang akan ditangani melalui Program Pamsimas III selama tahun
……–……. (catatan: Lampiran ini dapat disampaikan melalui surat susulan dari pemda paling lambat pada akhir bulan
Agustus 2015)

Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak Dirjen kami ucapkan terima kasih.

Bupati

...............................

Tembusan kepada Yth.:

1. Ketua DPRD Kabupaten.........................., Provinsi.............................;
2. Kepala Bappeda Kabupaten..............................., Provinsi..............................;
3. Gubernur Provinsi ................................;
4. Kepala Bappeda Provinsi..........................................;
5. Kepala Dinas PU/Tarukim/Kimpraswil Provinsi.............................................;
6. Direktur Pengembangan Air Minum, Ditjen Cipta Karya, Kementerian PU≺

10
11
12