33 2012, No.

818

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PERTANIAN

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 48/Permentan/SR.120/8/2012
TENTANG
PRODUKSI, SERTIFIKASI DAN PENGAWASAN
PEREDARAN BENIH HORTIKULTURA

No Kode Tentang

1 FPMB 01-01 Permohonan Pendaftaran Produsen Benih Hortikultura

2 FPMB 01-02 Tanda Daftar Produsen Benih Hortikultura
3 FPMB 02-01 Permohonan Izin Usaha Produksi Benih Hortikultura
4 FPMB 02-02 Izin Usaha Produksi Benih Hortikultura
5 FPMB 03-00 Sertifikat Benih Hortikultura
6 FPMB 04-00 Berita Acara Pelimpahan Sertifikasi Benih Hortikultura
Berita Acara Pengalihan Kepemilikan Benih
7 FPMB 05-00
Hortikultura
8 FPMB 06-01 Permohonan Pendaftaran Pengedar Benih Hortikultura
9 FPMB 06-02 Tanda Daftar Pengedar Benih Hortikultura

MENTERI PERTANIAN
REPUBLIK INDONESIA,

SUSWONO

www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.818 34

Formulir model FPMB 01-01

Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Pendaftaran Produsen Benih Hortikultura

Kepada Yth.
................

Di tempat
Dengan ini kami :
1. Nama :…………………………………………………….
(perseorangan/pimpinan perusahaan/pimpinan lembaga)*)
2. Alamat tempat usaha : .............................................................................
3. Bentuk Usaha : perseorangan/badan hukum/instansi pemerintah *)
4. NPWP : ………………………………………………..
mengajukan permohonan untuk didaftar sebagai produsen benih hortikultura dengan
kelengkapan sebagai berikut:
1. Fotocopy akte pendirian perusahaan dan perubahannya (kecuali perorangan);
2. Surat kuasa dari Direktur Utama (kecuali perorangan);
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik/penanggung jawab perusahaan;
4. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5. Fotocopy sertifikat kompetensi;
6. Fotocopy Hak Guna Usaha (HGU) bagi yang menggunakan tanah negara;
7. Komoditas yang diusahakan: buah/sayuran/tanaman obat/florikultura.*)
8. Phasfoto berwarna ukuran 4x6 cm, 2 lembar.
Demikian, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

.........., ..............20….
Pemohon,
Jabatan
Cap
Materai

(nama terang)
*) : coret yang tidak perlu

www.djpp.depkumham.go.id
 35 2012, No.818

Formulir model FPMB 01-02

TANDA DAFTAR PRODUSEN BENIH HORTIKULTURA

Nomor :
Berdasarkan Pasal ….. Peraturan Menteri Pertanian Nomor ………………………….
telah didaftar sebagai produsen benih hortikultura:
Nama Pelaku usaha : ………………………………………………
Nama Pimpinan : ………………………………………………
Alamat lokasi usaha : ………………………………………………
………………………………………………..
………………………………………………
Bentuk usaha : ………………………………………………
Status Perusahaan : ………………………………………………
Komoditas yang diusahakan : ………………………………………………
Dengan kewajiban sebagai berikut:
1. Bertanggung jawab atas mutu benih hortikultura yang diproduksi;
2. Mendokumentasikan data produksi benih;
3. Melaporkan hasil kegiatan produksi benih secara periodik setiap tiga bulan
kepada pemberi tanda daftar produsen dengan tembusan Instansi yang
menyelenggarakan tupoksi pengawasan dan sertifikasi benih;
4. Tidak melakukan perubahan lokasi pengolahan benih atau perubahan jenis
tanaman yang diproduksi tanpa persetujuan pemberi tanda daftar;
5. Tidak melakukan perubahan pemegang tanda daftar tanpa persetujuan pemberi
tanda daftar;
6. Mentaati peraturan perundangan di bidang perbenihan hortikultura.

Pimpinan Perusahaan, Dikeluarkan di …...………

Tanggal …………………….
Oleh,
Pas Foto Kepala .............
4x6

www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.818 36

Formulir model FPMB 02-01

Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Izin Usaha Produksi Benih Hortikultura

Kepada Yth.
...............

Di tempat

Dengan ini kami :

1. Nama Pimpinan Perusahaan : ………………………………………..
2. Alamat Perusahaan : ………..………………………………
..………………………………………
..………………………………………
3. Bentuk usaha : perseorangan/badan hukum/instansi
pemerintah*)
4. NPWP : ..………………………………………

Mengajukan permohonan untuk memperoleh izin usaha produksi benih dengan

kelengkapan sebagai berikut:
1. Fotocopy akte pendirian usaha (badan usaha/badan hukum);
2. Surat Kuasa Direktur Utama (badan usaha/badan hukum);
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (perseorangan);
4. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5. Surat keterangan telah melaksanakan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
(AMDAL) atau Upaya Kelola Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL);
6. Fotocopy Hak Guna Usaha (HGU) bagi yang menggunakan Tanah Negara;
7. Fotocopy sertifikat kompetensi atau SMM;
8. Komoditas yang diusahakan: tanaman buah/sayuran/obat/florikultura*).
9. Phasfoto ukuran 2x6 cm, 2 (dua) lembar.

Demikian, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Nama dan Tanda tangan pemohon

Jabatan
Cap
Materai

(nama terang)
*) : coret yang tidak perlu

www.djpp.depkumham.go.id
 37 2012, No.818

Formulir model FPMB 02-02

IZIN USAHA PRODUKSI BENIH HORTIKULTURA

Nomor :

Berdasarkan Pasal ….. Peraturan Menteri Pertanian Nomor ………………………….

dan pengecekan dokumen yang telah kami laksanakan, diberikan izin usaha produksi
benih hortikultura kepada:

Nama Perusahaan : ……………………………………………

Nama Pimpinan Perusahaan : ……………………………………………
Alamat lokasi usaha : ……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
Bentuk usaha : ……………………………………………
Status Perusahaan : ……………………………………………
Komoditi yang diusahakan : ……………………………………………

Dengan kewajiban sebagai berikut:

1. Bertanggung jawab atas mutu benih hortikultura yang diproduksi;
2. Mendokumentasikan data produksi benih;
3. Melaporkan kegiatan produksi benih secara periodik setiap tiga bulan kepada
pemberi izin usaha produksi benih hortikultura dengan tembusan Instansi yang
menyelenggarakan tupoksi pengawasan dan sertifikasi benih;
4. Tidak melakukan perubahan lokasi pengolahan benih tanpa sepengetahuan
pemberi izin;
5. Tidak melakukan perubahan pemegang izin tanpa persetujuan pemberi izin; dan
6. Mentaati peraturan perundang-undangan di bidang perbenihan hortikultura.

Pimpinan Perusahaan, Dikeluarkan di …...………

Tanggal …………………..
Oleh,
Pas Foto ....................
4x6

www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.818 38

Formulir model FPMB 03-00

Sertifikat
Nomor :
Berdasarkan hasil pemeriksaan lapang dan/atau pengujian mutu benih di laboratorium
atau pemeriksaan umbi di gudang terhadap:

Nama komoditi : …………………......................................................

Varietas : ………………………………………………………
Kelas Benih : ………………………………………………………
Nomor induk : ………………………………………………………
Musim tanam : ………………………………………………………
No. Lot/ Kelompok : ………………………………………………………
Tanggal panen : ……...………………………………………………
Tonase : ……..……kg/ton/batang/……*)

Atas nama

Nama Pelaku usaha : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………
………………………………………………………

Telah memenuhi persyaratan teknis minimal sebagai Benih Bermutu.

Dengan demikian dapat diberikan label berwarna …………… pada setiap
kemasan/individu tanaman.
Dikeluarkan di :
Tanggal :
Kepala ……………………..........

(……………………………..)

*) : coret yang tidak perlu

www.djpp.depkumham.go.id
 39 2012, No.818

Formulir model FPMB 04-00

BERITA ACARA PELIMPAHAN SERTIFIKASI BENIH HORTIKULTURA

Nomor :

Pada hari ini …………. tanggal …. bulan …………… tahun …….. kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : ………………………………
Jabatan : Kepala ………………………………
Alamat : ………………………………………
………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA atau yang menyerahkan
pelimpahan sertifikasi benih dengan data :
Nama Pemilik : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
…………………………………………
Komoditas/varietas : …………………………………………
Nomor Induk : …………………………………………
Kelas Benih : …………………………………………
No. Kelompok/Lot : …………………………………………
Volume : …………..kg/ton/batang/…….

II. Nama : ………………………………

Jabatan : Kepala …………
Alamat : ……………………………..

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau bertindak selaku penerima

pelimpahan sertifikasi benih dengan data sebagaimana disampaikan oleh
PIHAK PERTAMA.

Atas dasar Surat Permohonan Sertifikasi Nomor ……………………., PIHAK

PERTAMA telah melaksanakan sertifikasi benih sampai dengan tahap ……(bukti
terlampir). Selanjutnya PIHAK KEDUA akan menyelesaikan proses sertifikasi benih
terhadap kelompok benih tersebut di atas.

Demikian Berita Acara Pelimpahan Sertifikasi benih ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Kepala ……....................... Kepala …….............................

www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.818 40

Formulir model FPMB 05-00

BERITA ACARA PENGALIHAN KEPEMILIKAN BENIH HORTIKULTURA

Nomor :

Pada hari ini …………. tanggal …. bulan …………… tahun …….. kami yang bertanda
tangan di bawah ini:

I. Nama : ………………………………
Alamat : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA atas nama perusahaan benih

…………. telah sepakat untuk mengalihkan kepemilikan benih dengan data :
Nomor Induk : …………………………………………..
Komoditas : …………………………………………..
Varietas : …………………………………………..
Kelas Benih : …………………………………………..
No. Lot :…………………………………………..
Volume : …………..kg/ton/batang/…….

II. Nama : ………………………………

Alamat : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atas nama perusahaan benih ………….

telah sepakat untuk menerima pengalihan kepemilikan benih dengan data
sebagaimana disebutkan oleh PIHAK PERTAMA. Segala sesuatu yang terkait
dengan adanya perubahan status tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA, termasuk pelaksanaan uji mutu sebelum benih diedarkan.

Demikian Berita Acara Pengalihan Kepemilikan benih ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima, Yang menyerahkan,

(……..…………….) (……..…………….)

Mengetahui
Kepala Instansi penyelenggara pengawasan dan sertifikasimbenih ………………….

(…………………………)

www.djpp.depkumham.go.id
 41 2012, No.818

Formulir model FPMB 06-01

Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Pendaftaran Pengedar Benih Hortikultura

Kepada Yth.
.....................

Di tempat

Dengan ini kami :

1. Nama : ……………………… (perseorangan/pimpinan
perusahaan/pimpinan lembaga)
2. Alamat tempat usaha : ........................................................................

3. Bentuk Usaha : perseorangan/badan hukum/instansi pemerintah *)

4. NPWP : ………………………………………………..

mengajukan permohonan untuk didaftar sebagai pengedar benih hortikultura dengan

kelengkapan sebagai berikut:
1. Fotocopy Akte pendirian perusahaan (kecuali perorangan);
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik/penanggung jawab perusahaan;
3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
4. Fotocopy sertifikat kompetensi pengedar benih;
5. Foto berwarna ukuran 4x6, 2 lembar;
6. Komoditas yang diusahakan ........

Demikian disampaikan atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

.........., ..............20….
Pemohon,

Jabatan
Cap
Materai

(nama terang)

www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.818 42

Formulir model FPMB 06-02

TANDA DAFTAR PENGEDAR BENIH HORTIKULTURA

Nomor :

Berdasarkan Pasal ….. Peraturan Menteri Pertanian Nomor ………………………….

telah didaftar sebagai pengedar benih hortikultura:

Nama Pelaku usaha : ……………………………………………..

Nama Pimpinan : ……………………………………………..
Alamat lokasi usaha : ……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Bentuk Perusahaan : ……………………………………………..
Status Perusahaan : ……………………………………………..
Komoditi yang diusahakan : ……………………………………………..

Dengan kewajiban sebagai berikut:

1. Mendokumentasikan data benih yang diedarkan;
2. Bertanggung jawab atas mutu benih yang diedarkan;
3. Memberikan kesempatan kepada Pengawas Benih Tanaman untuk mendapatkan
keterangan yang diperlukan;
4. Mendaftar ulang setiap tahun;
5. Melaporkan perubahan pemegang tanda daftar dan/atau lokasi tempat usaha
kepada pemberi tanda daftar; dan
6. Mematuhi peraturan perundangan perbenihan yang berlaku.

Pimpinan Perusahaan, Dikeluarkan di …...………

Tanggal …………………….
Oleh,
Pas Foto .................
4x6

www.djpp.depkumham.go.id