KOPERASI SIMPAN PINJAM

MITRA USAHA
KECAMATAN CIKELET KABUPATEN GARUT
Alamat : Jl. Cigolewang Desa Linggamanik Kec. Cikelet Kab. Garut Kode Pos : 44177
HP. – 082 120 356 592 – 081 313 797 995

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pengesahan Akta Pendirian
Koperasi dan Perizinan Koperasi.

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Koperasi, UMKM dan BMT
Kabupaten Garut
di
Garut

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi Simpan Pinjam Mitra Syariah dicatat dan
mendapatkan pengesahan akta pendirian/badan hukum dan perizinannya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan :

1. Dua rangkap akta pendirian Koperasi satu diantaranya bermaterai cukup

2. Data Akta Pendirian Koperasi
3. Notulen/Berita Acara Rapat Pembentukan Koperasi
4. Daftar hadir rapat pembentukan koperasi
5. Surat Kuasa
6. Tanda Bukti Penyetoran Modal awal dari Anggota kepada Koperasinya
7. Rencana kegiatan usaha koperasi
8. Susunan Pengurus dan Pengawas
9. Foto copy KTP dan Kartu Keluarga Pengurus dan Pengawas
10. Pas photo Pengurus dan Pengawas ukuran 3x4 cm 2 lembar
11. Foto copy KTP dari para pendiri
12. Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan dan Kecamatan setempat
13. Neraca Awal Pendirian Koperasi

Demikian agar menjadi maklum dan terima kasih.

Cikelet, .........Januari 2014

Kuasa Pendiri,
PENGURUS KOPERASI MITRA USAHA

K e t u a, Sekretaris,

Materai 6000

( Herman Iskandar, S.E.S ) ( S u g i r i, S.Pd.I )

 DATA AKTA PENDIRIAN KOPERASI
(Pasal 7 ayat (1) dan Pasal 8 UU No. 25 Thn 1992)

1. Nama Koperasi : MITRA USAHA

2. Tempat Kedudukan : Ds. Linggamanik Kec. Cikelet Kab. Garut
3. NPWP Koperasi
a. Nomor :
b. Kantor Pelayanan Pajak :
yang mengeluarkan :
4. Jenis Koperasi (*) : Simpan Pinjam
5. a. Akta Pendirian
Tanggal dan Nomor Akta :
Nama dan Tempat Kedudukan :
Notaris :
b. Akta Perubahan :
Tanggal dan Nomor Akta :
Nama dan Tempat Kedudukan :
Notaris :

6. Para Pendiri Koperasi :

6.1. Nama lengkap : Herman Iskandar
Status Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat dan Tgl lahir : Tasikmalaya, 12 Juli 1972
Alamat : Kp. Cigolewang RT.01/01 Ds. Linggamanik
Kec. Cikelet Kab. Garut
KTP Nomor : 3205301207720002
6.2. Nama lengkap : Sugiri
Status Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat dan Tgl lahir : Garut, 20 Oktober 1990
Alamat : Kp. Mekarjaya RT.01/03 Ds. Linggamanik
Kec. Cikelet Kab. Garut
KTP Nomor : 3205302010900004
6.3. Nama lengkap : Nani Rosnani
Status Pekerjaan : Guru
Tempat dan Tgl lahir : Garut, 05 Desember 1985
Alamat : Kp. Junti RT.04/01 Ds. Linggamanik
Kec. Cikelet Kab. Garut
KTP Nomor : 3205304502850001
6.4. Nama lengkap :
Status Pekerjaan :
Tempat dan Tgl lahir :
Alamat :
KTP Nomor :
6.5. Nama lengkap :
Status Pekerjaan :
Tempat dan Tgl lahir :
Alamat :
KTP Nomor :
6.6. Nama lengkap :
Status Pekerjaan :
Tempat dan Tgl lahir :
Alamat :
KTP Nomor :
6.7. Nama lengkap :
Status Pekerjaan :
Tempat dan Tgl lahir :
 Alamat :
KTP Nomor :

6.8. Nama lengkap :

Status Pekerjaan :
Tempat dan Tgl lahir :
Alamat :
KTP Nomor
6.9. Nama lengkap :
Status Pekerjaan :
Tempat dan Tgl lahir :
Alamat :
KTP Nomor :
6.10. Nama lengkap :
Status Pekerjaan :
Tempat dan Tgl lahir :
Alamat :
KTP Nomor :
6.11. Nama lengkap :
Status Pekerjaan :
Tempat dan Tgl lahir :
Alamat :
KTP Nomor :
6.12. Nama lengkap :
Status Pekerjaan :
Tempat dan Tgl lahir :
Alamat :
KTP Nomor :
6.13. Nama lengkap :
Status Pekerjaan :
Tempat dan Tgl lahir :
Alamat :
KTP Nomor :
6.14. Nama lengkap :
Status Pekerjaan :
Tempat dan Tgl lahir :
Alamat :
Kewarganegaraan :
KTP Nomor :
6.15. Nama lengkap :
Status Pekerjaan :
Tempat dan Tgl lahir :
Alamat :
KTP Nomor :
6.16. Nama lengkap :
Status Pekerjaan :
Tempat dan Tgl lahir :
Alamat :
Kewarganegaraan :
KTP Nomor :
6.17. Nama lengkap :
Status Pekerjaan :
Tempat dan Tgl lahir :
Alamat :
Kewarganegaraan :
KTP Nomor :
6.18. Nama lengkap :
 Status Pekerjaan :
Tempat dan Tgl lahir :
Alamat :
KTP Nomor :
6.19. Nama lengkap :
Status Pekerjaan :
Tempat dan Tgl lahir :
Alamat :
KTP Nomor :
6.20. Nama lengkap
Status Pekerjaan :
Tempat dan Tgl lahir :
Alamat :
KTP Nomor :
6.21. Nama lengkap
Status Pekerjaan :
Tempat dan Tgl lahir :
Alamat :
KTP Nomor :
6.22. Nama lengkap
Status Pekerjaan :
Tempat dan Tgl lahir :
Alamat :
KTP Nomor :
6.23. Nama lengkap
Status Pekerjaan :
Tempat dan Tgl lahir :
Alamat :
KTP Nomor :
6.24. Nama lengkap
Status Pekerjaan :
Tempat dan Tgl lahir :
Alamat :
KTP Nomor :
6.25. Nama lengkap
Status Pekerjaan :
Tempat dan Tgl lahir :
Alamat :
KTP Nomor :

7. a. Koperasi didirikan : Dengan jangka waktu terbatas/tidak terbatas *)

b. Jika dengan jangka waktu terbatas :
Didirikan untuk jangka waktu :
8. Maksud dan tujuan Koperasi : 1. Meningkatkan kesejahteraan anggota & Masyarakat
2. Ikut serta membangun perekonomian nasional
9. Kegiatan usaha : 1. Penghimpunan dana masyarakat (tabungan)
: 2. Layanan Pembiayaan (kredit)
: 3. Unit Usaha.
: 4.
: 5. : 6.
10. a. Modal dasar Koperasi sebesar : Rp.
b. Penyetoran Setoran Pokok sebesar : Rp.
c. Penyetoran SMK sebesar : Rp.
11. Pemanggilan Rapat Anggota :
a. Jangka waktu pemanggilan RA : ..................... 5 ... hari sebelum tanggal rapat
b. Jangka waktu pemanggilan RAT : ..................... 5 ... hari sebelum tanggal rapat
c. Jangka waktu pemanggilan RALB : ..................... 5 ... hari sebelum tanggal rapat
12. Cara pemanggilan Rapat Anggota : Surat tercatat dan atau surat kabar harian
13. Tempat Rapat Anggota : Gedung SMP Muhammadiyah Cikelet

14. Korum Rapat dan persyaratan sahnya keputusan :

NO RAPAT ANGGOTA KORUM KEPUTUSAN

a. Rapat Anggota Tahunan

Rapat Anggota 1 50 % + 1 ¾ dari Jumlah
Rapat Anggota 2 Anggota hadir

b. Rapat Anggota Luar Biasa

Rapat Anggota 1 50 % + 1 ¾ dari Jumlah
Rapat Anggota 2 Anggota hadir

c. Rapat Anggota Khusus Perubahan AD

Rapat Anggota 1 75 % ¾ dari Jumlah
Rapat Anggota 2 Anggota hadir

d. Rapat Anggota untuk :

1. Mengalihkan /menjaminkan sebagian besar atau
seluruh kekayaan koperasi; 75 % ¾ dari Jumlah
2. Memperpanjang jangka waktu berdirinya koperasi Anggota hadir
karena jangka waktunya berakhir;
3. Penggabungan / Peleburan / Pembagian;
4. Pembubaran Koperasi

15. Pengurus dan Pengawas

Pengurus :
a. Tata cara pencalonan : Formatur
b. Syarat-syarat pengangkatan :
:
c. Anggota Pengurus diangkat oleh :
RA untuk jangka waktu : .......... 4 ....... ( Empat ) tahun
Dengan Susunan :
d.1. Ketua : Herman Iskandar
d.2. Sekretaris : Sugiri
d.3. Bendahara : Nani Rosnani
d. Rapat Pengurus :
Korum Rapat : Dihadiri oleh lebih dari 50% dari Jumlah Pengurus
Keputusan : Syah bila disetujui oleh lebih dari 50% yang hadir
Pengawas
a) Tata cara pencalonan : Formatur
b) Syarat-syarat pengangkatan :
c) Anggota Pengawas diangkat oleh :
RA untuk jangka waktu : ........... 4 ........ ( Empat ) tahun
Dengan Susunan :
c.1. Ketua : H. Hudin
c.2. Anggota : Umen, S.Pd.I
c.3. Anggota : Ade Sukmana, S.Pd
 Demikian Akta ini dibuat dengan sebenarnya.
Garut, ................................2014
Kuasa Pendiri,
PENGURUS KOPERASI
Mengetahui ; MITRA USAHA
Notaris / PPAK

1. HERMAN ISKANDAR ( .................................... )

Ketua,-

( ............................................... )
2. SUGIRI ( .................................... )
Sekretaris,-
 BERITA ACARA / NOTULEN RAPAT
PENDIRIAN KOPERASI

Hari :
Tanggal :
Pukul : 08.00 WIB
Tempat : Balai Desa Linggamanik
Pimpinan Rapat : H. Hudin
Isi Rapat : Pendirian Koperasi dan Penetapan Pengurus dan Pengawas

Telah diadakan Rapat Anggota Pendirian Koperasi yang dihadiri oleh ………… orang peserta, dengan
pimpinan rapat yang dipilih oleh peserta rapat.
Pimpinan rapat menyampaikan agenda rapat sebagai berikut :
1. Pembahasan Pembentukan Koperasi, Nama Koperasi dan Tempat Kedudukan Koperasi
2. Pembahasan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Koperasi
3. Pemilihan Pengurus dan Pengawas Koperasi
4. Pembahasan tentang Pengajuan Koperasi untuk didaftarkan menjadi Badan Hukum (Legalitas)
Peserta rapat masing-masing menyampaikan usul, saran dan pendapat terhadap materi yang
disampaikan oleh pimpinan rapat yaitu tentang akan dibentuknya Koperasi, Materi Anggaran Dasar
dan mekanisme Pemilihan Pengurus dan Pengawas serta Legalisasi dari Koperasi.
Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan rapat :
Peserta rapat menyampaikan :
1. Menyetujui dibentuknya Koperasi dengan Nama Koperasi Simpan Pinjam Mitra Usaha yang
berkedudukan/beralamat kantor di Jl. Cigolewang Ds. Linggamanik Kec. Cikelet Kab. Garut
2. Menyetujui materi/isi Anggaran Dasar Koperasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
3. Memilih dan menetapkan Susunan Pengurus dan Pengawas Koperasi untuk masa bhakti tiga tahun,
diantaranya :

NO NAMA JABATAN ALAMAT

A. PENGURUS
1 HERMAN ISKANDAR KETUA Jl. Cigolewang – Cikelet – Garut
2 SUGIRI SEKRETARIS Jl. Mekarjaya – Cikelet – Garut
3 NANI ROSNANI BENDAHARA Jl. Junti – Cikelet – Garut

B. PENGAWAS
1 H. HUDIN KETUA Jl. Cigolewang – Cikelet – Garut
2 UMEN, S.Pd.I ANGGOTA Jl. Junti – Cikelet – Garut
3 ADE SUKMANA, S.Pd ANGGOTA Jl. Mekarsari – Cikelet – Garut

4. Menyetujui Koperasi ini untuk didaftarkan menjadi Badan Hukum (Legalitas)

Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan rapat sebagaimana tersebut diatas.

Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara, maka pimpinan rapat menutup rapat
pada jam 14.00 WIB.
Dari segala sesuatu yang tersebut terdahulu, maka dibuatlah Berita Acara/Notulen Rapat ini untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, ................................2014

Wakil Peserta Rapat Pimpinan Rapat

( BANDI ) ( H. HUDIN )
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N NAMA ALAMAT PEKERJAAN
O

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN

Jl. Cigolewang RT.01/01 Desa Linggamanik Kec. Cikelet
1. Herman Iskandar Kab. Garut Kode Pos 44177
WIRASWASTA
Jl. Mekarjaya RT.01/03 Desa Linggamanik Kec. Cikelet Kab.
2. Sugiri
Garut Kode Pos 44177
WIRASWASTA
Jl. Junti RT.03/01 Desa Linggamanik Kec. Cikelet Kab.
3. Nani Rosnani Garut
GURU SWASTA
Kode Pos 44177
Jl. Cibangun RT.01/09 Desa Linggamanik Kec. Cikelet
4. Lukmanul Hakim, S.Pd.I Kab. Garut Kode Pos 44177
GURU SWASTA

5.

6.
 KHUSUS

1. Untuk menandatangani Akta Pendirian Koperasi dan segala bentuk surat-surat atau kelengkapan
yang berhubungan dengan Akta Pendirian tersebut
2. Untuk menghadap dimana perlu, baik kepada Lembaga/Instansi Pemerintah dan Swasta, ataupun
kepada Notaris/PPAK, yang berhubungan baik langsung maupun tidak langsung dengan Pendirian
dan Pengesahan Koperasi sebagai Badan Hukum.
3. Untuk segala kepentingan tersebut apabila diperlukan bentuk kuasa lain, maka kuasa tersebut
sudah harus dianggap termaktub dalam kuasa ini.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dipergunakan sesuai dengan kepentingannya.

Garut, ................................2014

Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

1 Herman Iskandar 1

2 Sugiri 2

3 Nani Rosnani 3 Materai Rp.6000

4 Lukmanul Hakim, S.Pd.I 4

5 5

6 6

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
 25
KOPERASI SIMPAN PINJAM
MITRA USAHA
KECAMATAN CIKELET KABUPATEN GARUT
Alamat : Jl. Cigolewang Desa Linggamanik Kec. Cikelet Kab. Garut Kode Pos : 44177 HP. – 082 120 356 592 – 081 313 797 995

SUSUNAN PENGURUS DAN PENGAWAS

KOPERASI USAHA
MASA BHAKTI, 2014 - 2019

NO NAMA JABATAN ALAMAT

A. PENGURUS

1. HERMAN ISKANDAR KETUA Jl. Cigolewang RT. 01/01 – Cikelet – Garut

2. SUGIRI SEKRETARIS Jl. Mekarjaya RT. 01/03 – Cikelet – Garut

Jl. Junti RT. 03/01 – Cikelet – Garut

3. NANI ROSNANI BENDAHARA

B. PENGAWAS

1. H. HUDIN KETUA Jl. Cigolewang RT. 01/01 – Cikelet – Garut

2. UMEN, S.Pd.I ANGGOTA Jl. Junti RT. 03/01– Cikelet – Garut

3. LUKMANUL HAKIM, S.Pd.I ANGGOTA Jl. Cibangun RT.01/09 – Cikelet – Garut

Garut, ..............................................2014
PENGURUS KOPERASI MITRA USAHA

K e t u a, Sekretaris,

( HERMAN ISKANDAR ) ( SUGIRI )

 KOPERASI SIMPAN PINJAM
MITRA USAHA
KECAMATAN CIKELET KABUPATEN GARUT
Alamat : Jl. Cigolewang Desa Linggamanik Kec. Cikelet Kab. Garut Kode Pos : 44177
HP. – 082 120 356 592 – 081 313 797 995

NERACA AWAL PENDIRIAN

K0PERASI SIMPAN PINJAM
MITRA USAHA

NO AKTIVA RP. NO PASSIVA RP.

A. AKTIVA LANCAR C. HUTANG LANCAR

1 Kas 1 Simpanan Manasuka
2 Simpanan di Bank 2 Hutang Pihak III
3 Piutang 3 Hutang Bank
4 Persediaan 4

Jml. Aktiva Lancar Jml. Hutang Lancar

B. HARTA TETAP D. MODAL SENDIRI

5 Tanah 1 Simpanan Pokok
6 Bangunan 2 Simpanan Wajib
7 Inventaris Kantor 3 Cadangan
4 Penyertaan Modal
Jml. Harta Tetap 5 Donasi/Hibah
6 SHU Thn Berjalan

Jml. Modal Sendiri

JUMLAH JUMLAH

Garut, ..........................................................2014
PENGURUS KOPERASI MITRA USAHA

K e t u a, Sekretaris,

( HERMAN ISKANDAR ) ( SUGIRI )

 KOPERASI SIMPAN PINJAM
MITRA USAHA
KECAMATAN CIKELET KABUPATEN GARUT
Alamat : Jl. Cigolewang Desa Linggamanik Kec. Cikelet Kab. Garut Kode Pos : 44177
HP. – 082 120 356 592 – 081 313 797 995

NERACA AWAL PENDIRIAN

K0PERASI SIMPAN PINJAM
MITRA USAHA

NO AKTIVA RP. NO PASSIVA RP.

A. AKTIVA LANCAR C. HUTANG LANCAR

1 Kas 1 Simpanan Manasuka
2 Simpanan di Bank 2 Hutang Pihak III
3 Piutang 3 Hutang Bank
4 Persediaan 4

Jml. Aktiva Lancar Jml. Hutang Lancar

B. HARTA TETAP D. MODAL SENDIRI

5 Tanah 1 Setoran Pokok
6 Bangunan 2 SMK
7 Inventaris Kantor 3 Cadangan
4 Penyertaan Modal
Jml. Harta Tetap 5 Donasi/Hibah
6 SHU Thn Berjalan

Jml. Modal Sendiri

JUMLAH JUMLAH

Garut, ..........................................................2014
PENGURUS KOPERASI MITRA USAHA

K e t u a, Sekretaris,

( HERMAN ISKANDAR ) ( SUGIRI )

 KOPERASI SIMPAN PINJAM
MITRA USAHA
KECAMATAN CIKELET KABUPATEN GARUT
Alamat : Jl. Cigolewang Desa Linggamanik Kec. Cikelet Kab. Garut Kode Pos : 44177
HP. – 082 120 356 592 – 081 313 797 995

DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI

N NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

O

1. 1. 2.

2.

3. 3. 4.

4.

5. 5. 6.

6.

7. 7. 8.

8.

9. 9. 10.

10.

11. 11. 12.

12.

13. 13. 14.

14.

15. 15. 16.

16.

17. 17. 18.

18.

19. 19. 20.

20.

21. 21. 22.

22.

23. 23. 24.

24.

25. 25.

Garut, ..............................................2014
Wakil Peserta Rapat Pimpinan Rapat
 ( BANDI ) ( H. HUDIN )
KOPERASI SIMPAN PINJAM
MITRA USAHA
KECAMATAN CIKELET KABUPATEN GARUT
Alamat : Jl. Cigolewang Desa Linggamanik Kec. Cikelet Kab. Garut Kode Pos : 44177
HP. – 082 120 356 592 – 081 313 797 995

DAFTAR PENYETOR MODAL AWAL

SIMPANAN
NO NAMA ANGGOTA JML SIMP
POKOK WAJIB SUKARELA LAIN-LAIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH

Garut, ……………….….……2014
Pengurus Koperasi
Simpan Pinjam Mitra Usaha

K e t u a, Sekretaris,

( HERMAN ISKANDAR ) ( SUGIRI )

Keterangan :Jumlah Modal awal minimal Rp. 15.000.000

 KOPERASI SIMPAN PINJAM
MITRA USAHA
KECAMATAN CIKELET KABUPATEN GARUT
Alamat : Jl. Cigolewang Desa Linggamanik Kec. Cikelet Kab. Garut Kode Pos : 44177
HP. – 082 120 356 592 – 081 313 797 995

DAFTAR PENYETOR MODAL AWAL

MODAL AWAL KOPERASI

NO NAMA ANGGOTA SETORAN SMK NILAI SMK JUMLAH
LAIN-LAIN
POKOK (LBR) (Rp.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH
Garut, ………………………………2014
Pengurus Koperasi
Simpan Pinjam Mitra Usaha

K e t u a, Sekretaris,

( HERMAN ISKANDAR ) ( SUGIRI )

Keterangan :Jumlah Modal awal disesuaikan dengan Kelayakan Usaha (Rencana Usaha yang akan dijalankan)
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN CIKELET
DESA LINGGAMANIK

SURAT KETERANGAN DOMISILI KOPERASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DAYAT
Alamat : Kp. Mekarjaya RT.01/03 Ds. Linggamanik Kec. Cikelet Kab. Garut
Jabatan : Kepala Desa Linggamanik

Dengan ini menerangkan bahwa :

Koperasi Mitra Usaha adalah benar-benar BERDOMISILI diwilayah kami yang beralamat di :

Jalan : Cigolewang
RT / RW : 01/01
Desa / Kelurahan : Linggamanik
Kecamatan : Cikelet
Kabupaten : Garut

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk menjadi bahan seperlunya dan pada prinsipnya
kami mendukung sepenuhnya agar Koperasi tersebut diatas segera ber Badan Hukum.

Mengetahui :
Camat Kecamatan Cikelet Kepala Desa / Kelurahan
Linggamanik

( _____________________________ ) (DAYAT)
NIP. NIP.
 TANDA BUKTI PENERIMAAN

Telah Diterima dari : .........................................................................................................................................

Uang Sejumlah : .........................................................................................................................................
(ditulis dengan huruf) ..................................................................................................................................
Untuk : Setoran Pokok = Rp. ...........................................................................................
SMK = Rp. ...........................................................................................
Simpanan Lainnya = Rp. ...........................................................................................
Penyertaan = Rp. ...........................................................................................

Linggamanik, .............................2014
Rp.
Mengetahui; Yang Menerima, Yang menyerahkan
Ketua, Bendahara, Anggota,

( Herman Iskandar ) ( Nani Rosnani ) ( ................................ )

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----
TANDA BUKTI PENERIMAAN

Telah Diterima dari : .........................................................................................................................................

Uang Sejumlah : .........................................................................................................................................
(ditulis dengan huruf) ..................................................................................................................................
Untuk : Setoran Pokok = Rp. ...........................................................................................
SMK = Rp. ...........................................................................................
Simpanan Lainnya = Rp. ...........................................................................................
Penyertaan = Rp. ...........................................................................................

Linggamanik, .............................2014
Rp.
Mengetahui; Yang Menerima, Yang menyerahkan
Ketua, Bendahara, Anggota,

( Herman Iskandar ) ( Nani Rosnani ) ( ................................ )

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TANDA BUKTI PENERIMAAN

Telah Diterima dari : .........................................................................................................................................

Uang Sejumlah : .........................................................................................................................................
(ditulis dengan huruf) ..................................................................................................................................
Untuk : Setoran Pokok = Rp. ...........................................................................................
SMK = Rp. ...........................................................................................
Simpanan Lainnya = Rp. ...........................................................................................
Penyertaan = Rp. ...........................................................................................

Linggamanik, .............................2014
Rp.
Mengetahui; Yang Menerima, Yang menyerahkan
Ketua, Bendahara, Anggota,
 ( Herman Iskandar ) ( Nani Rosnani ) ( ................................ )
TANDA BUKTI PENERIMAAN

Telah Diterima dari : .........................................................................................................................................

Uang Sejumlah : .........................................................................................................................................
(ditulis dengan huruf) ..................................................................................................................................
Untuk : Setoran Pokok = Rp. ...........................................................................................
SMK = Rp. ...........................................................................................
Simpanan Lainnya = Rp. ...........................................................................................
Penyertaan = Rp. ...........................................................................................

Linggamanik, .............................2014
Rp.
Mengetahui; Yang Menerima, Yang menyerahkan
Ketua, Bendahara, Anggota,

( Herman Iskandar ) ( Nani Rosnani ) ( ................................ )

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TANDA BUKTI PENERIMAAN

Telah Diterima dari : .........................................................................................................................................

Uang Sejumlah : .........................................................................................................................................
(ditulis dengan huruf) ..................................................................................................................................
Untuk : Setoran Pokok = Rp. ...........................................................................................
SMK = Rp. ...........................................................................................
Simpanan Lainnya = Rp. ...........................................................................................
Penyertaan = Rp. ...........................................................................................

Linggamanik, .............................2014
Rp.
Mengetahui; Yang Menerima, Yang menyerahkan
Ketua, Bendahara, Anggota,

( Herman Iskandar ) ( Nani Rosnani ) ( ................................ )

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TANDA BUKTI PENERIMAAN

Telah Diterima dari : .........................................................................................................................................

Uang Sejumlah : .........................................................................................................................................
(ditulis dengan huruf) ..................................................................................................................................
Untuk : Setoran Pokok = Rp. ...........................................................................................
SMK = Rp. ...........................................................................................
Simpanan Lainnya = Rp. ...........................................................................................
Penyertaan = Rp. ...........................................................................................

Linggamanik, .............................2014
Rp.
Mengetahui; Yang Menerima, Yang menyerahkan
Ketua, Bendahara, Anggota,
 ( Herman Iskandar ) ( Nani Rosnani ) ( ................................ )
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
DESA SUKASENANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Iwan Ridwan

Alamat : Jl. KH.Hasan Arief Desa Sukasenang Kec. Banyuresmi
Jabatan : Kepala Desa Sukasenang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Drs. Asep Dedi Setiadi, MM

Tempat/Tgl. Lahir : Garut, 23 Juni 1966
KTP. Nomor : 3205062306660001

Adalah benar - benar berdomisili di wilayah kami yang beralamat di Kampung Neglasari Rt. 02 Rw.
12 Desa Sukasenang Kec. Banyuresmi Kabupaten Garut

Demikian surat keterangan ini kami sampaikan untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui :
C……………………………. Kepala Desa Sukasenang
Nomor Reg : ………………………………..

( _____________________________ )
NIP. IWAN RIDWAN
 KOPERASI WANITA PATRIA
Badan Hukum Nomor 178/BH/KDK.1014/IV/1999 Tanggal, 14 April 1999
Alamat : Jl. Patriot Dalam II Nomor 28 Kel. Sukagalih Kecamatan Tarogong Kidul Kabupaten Garut

SUSUNAN PENGURUS DAN PENGAWAS

KOPERASI WANITA PATRIA
PERIODE, 2010 - 2014

NO NAMA JABATAN ALAMAT

A. PENGURUS

1. NY. ANNA ROSDIANA Ketua Jl. Patriot Dalam II Nomor 28 Garut

Kelurahan Sukagalih Tarogong Kidul
2. HJ. MINKANAH Sekretaris Jl. Patriot – Garut Kelurahan Sukagalih
Tarogong Kidul
3. CICIN KURAESIN Bendahara Jl. Patriot Rt. 03 Rw. 06 Kelurahan
Sukagalih Tarogong Kidul

B. PENGAWAS

1. Hj. UTIN DJUNTINI Ketua Jl. Patriot Dalam II Kelurahan Sukagalih

Tarogong Kidul
2. Hj. HERLINA Anggota Jl. Patriot Kelurahan Sukagalih Tarogong
Kidul

Garut, Oktober 2010

PENGURUS KOPERASI WANITA PATRIA

K e t u a, Sekretaris,

( Hj. Anna Rosdiana ) ( Hj. Minkanah)

Mengetahui;
Plt. Kepala Dinas Perindagkop dan UMKM
Kabupaten Garut

H. Tjutju Ruhiat, S.Sos, M.Si

NIP. 19550805 197603 1 006