SURAT PERNYATAAN

Kami sebagai ahli waris dari Rahmat Abd Ghani dan Asmunah:

1. Nama lengkap :
Nomor KTP :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Status :
Alamat lengkap :

2. Nama lengkap :
Nomor KTP :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Status :
Alamat lengkap :

3. Nama lengkap :
Nomor KTP :
Tempat, tanggal lahir :
Status :
Alamat lengkap :

4. Nama lengkap :
Nomor KTP :
Tempat, tanggal lahir :
Status :
Alamat lengkap :

5. Nama lengkap :
Nomor KTP :
Tempat, tanggal lahir :
Status :
Alamat lengkap :
6. Nama lengkap :
Nomor KTP :
Tempat, tanggal lahir :
Status :
Alamat lengkap :

7. Nama lengkap :
Nomor KTP :
Tempat, tanggal lahir :
Status :
Alamat lengkap :

8. Nama lengkap :
Nomor KTP :
Tempat, tanggal lahir :
Status :
Alamat lengkap :

9. Nama lengkap :
Nomor KTP :
Tempat, tanggal lahir :
Status :
Alamat lengkap :

Yang selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi Kuasa kepada

Nama lengkap :
Nomor KTP :
Tempat, tanggal lahir :
Status :
Alamat lengkap :

Yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Kami sebagai Pemberi Kuasa menyatakan memberikan Kuasa atau wewenang kepada
Penerima Kuasa untuk mengurus harta waris dari Rahmat Abdul Ghani dan Asmunah
selaku orang tua kandung kami.
Adapun harta waris yang dimaksud berupa:
Sertifikat rumah

Kami juga memberi Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk menandatangi, melakukan
Tindakan hukum dengan pihak ketiga sehubungan dengan harta warisan, serta melakukan
tindakan lain yang dianggap perlu.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun untuk digunakan sebagaimana semestinya.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Pemberi kuasa:

1. Nama:

2. Nama:

3. Nama:

4. Nama:
5. Nama:

6. Nama:

7. Nama:

8. Nama:

9. Nama:

Penerima kuasa;

Saksi:

1.

2.