SURAT TDAK PERNAH DI HUKUM PENJARA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Mochammad Bagus Triwibowo, S.Pd

Tempat/Tgl/Lahir : Jember, 12 Agustus 1989

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan Terakhir : S1

Perkerjaan : Guru

ALamat : Dusun Banjarejo Barat Rt 02 Rw 09 Ds Sumberagung

Kec. Sumberbaru

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dihukum karena Tindak Pidana
Kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apa bila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia di ambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Jember 16 Januari 2018

Yang Menyatakan,

Moch. Bagus Triwibowo, S.Pd

 Kepada
Yth.Bapak Ketua Pengadilan Negeri Jember
Di
JEMBER

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Mochammad Bagus Triwibowo

Tempat/Tgl/Lahir : Jember, 12 Agustus 1989

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan Terakhir : S1

Perkerjaan : Guru

ALamat : Dusun Banjarejo Barat Rt 02 Rw 09 Ds Sumberagung

Kec. Sumberbaru

Dengan ini saya mengajukan surat keterangan tidak pernah dihukum penjara karena
melakukan Tindak Pidana Kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun atau
lebih.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat

diterbitkan Surat Keterangan Tidak Pernah di Hukum Penjara untuk bukti serta kelengkapan
persyaratan pendaftaran Calon Pengawas Pemilu Tingkat Desa Kecamatan Sumberbaru.

Atas perhatian dan perkenan bapak saya ucapkan terima kasih

Jember, 16 Januari 2018

Pemohon,

Moch. Bagus Triwibowo, S.Pd