PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RANCAH
DESA CISONTROL
Jln. Gunungwaja No. 50 Desa Cisontrol Kec. Rancah Kode Pos 46387

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 593/25-Kepem/VII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Waryono
Jabatan : KEPALA DESA CISONTROL
(Disebut Pihak ke-I)

2. Nama : AOS ROSAD, S.Pd.I

NIP : 19660518 198610 1 001
Jabatan : Kepala SDN 2 Cisontrol
(Disebut Pihak ke-II)

Dengan ini pihak ke-I memberikan Tanah Kas Desa cisontrol Kecamatan Rancah Nomor
Persil............ seluas 3.000 M2sebagai hak guna pakai kepada Pihak ke II untuk membangun SDN 2
Cisontrol dengan batas-batas sebagai berikut :
Adapun batas-batasnya sebagai berikut :
1. Sebelah Barat : Tanah Sdr. Suparjo
2. Sebelah Timur : Jalan Desa
3. Sebelah Utara : Tanah Desa
4. Sebelah Selatan : Tanah Sdr. Dasta/Taryo
Demikian surat pernyataan ini kami buat, atas persetujuan pihak ke I dan pihak ke-II tanpa ada
paksaan dari pihak manapun

Cisontrol, 04 Juli 2023

Pihak ke-II Pihak ke-I
Kepala SDN 2 Cisontrol Kepala Desa Cisontrol

AOS ROSAD, S.Pd.I WARYONO

NIP : 19660518 198610 1 001