Surat Keterangan Domisili

PEMERINTAH KOTA BANJAR
KECAMATAN LANGENSARI
KELURAHAN MUKTISARI
Jl. Pahlawan No 25 Telp. (0265) 742873 Kode Pos 46343
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 02 / Kel
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Muktisari Kecamatan

Langensari Kota Banjar, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : TANTI RAKHMAT

NIK : 3171074310730004
Tempat/tgl. lahir : Tasikmalaya, 03 Oktober 1973
Pekerjaan : Mengurus Rurmah Tangga
Status : Kawin
Alamat : Lingk. Babakan RT. 003 RW. 003 Kelurahan Muktisari
Kecamatan Langensari Kota Banjar
Berdasarkan keterangan RT/RW bahwa orang tersebut di atas bertempat

tinggal / berdomisili di Lingkungan Babakan RT. 003 RW. 003 Kelurahan Muktisari
Kecamatan Langensari Kota Banjar.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi maklum, serta digunakan
sebagaimana mestinya.
Muktisari, 03 Januari 2017

a.n. Lurah Muktisari
Kasi Kesmas,
SAMAN
NIP. 196009031980031002
KELURAHAN MUKTISARI

Nomor : 470 / 03 / Kel

Nama : AMALIAH
NIK : 3171076012990001
Tempat/tgl. lahir : Tasikmalaya, 20 Desember 1999
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum Kawin


Kasi Kesmas,
SAMAN
NIP. 196009031980031002
KELURAHAN MUKTISARI

Nomor : 470 / 11 / Kel

Nama : ALDIANSYAH
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/tgl. Lahir : Bogor, 10 Desember 1998
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Tempat Tinggal : Lingk. RT. 006 RW. 002 Kelurahan Muktisari
Sepanjang yang kami ketahui menurut pengantar RT/RW setempat orang

tersebut di atas bertempat tinggal / berdomisili di Lingkungan Langen RT. 006 RW. 002
Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari Kota Banjar ikut bersama dengan
kakeknya.

Lurah Muktisari
FERRYANGGA K., S. IP
NIP. 19880823 200701 1 001
KELURAHAN MUKTISARI

Nomor : 470 / 16 / Kel

Nama : YANYAN YOHANA

Tempat/tgl. Lahir : Ciamis, 15 Juli 1978
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Pogorsari. RT. 001 RW. 005 Desa Kawali Mukti
Kecamatan Kawali Kabupaten Ciamis
Sepanjang yang kami ketahui menurut pengantar RT/RW setempat orang

tersebut di atas bertempat tinggal / berdomisili di Lingkungan Babakan RT. 003 RW.
003 Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari Kota Banjar, ikut bersama dengan
saudaranya.

a.n. Lurah Muktisari,
Seklur,
HANNA PURNAMA, SE.

NIP. 19800727 200901 1 003
KELURAHAN MUKTISARI

Nomor : 470 / 19 / Kel
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari
Kota Banjar, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ASEP MIFTAHUDIN, S.Pd.

NIK : 3279040510660003
Tempat/tgl. lahir : Ciamis, 05 Oktober 1966
Pekerjaan : PNS
Status : Kawin
Alamat : Lingkungan Sidamukti RT. 002 RW. 005 Kelurahan Muktisari
Berdasarkan keterangan RT/RW bahwa orang tersebut di atas bertempat tinggal /

berdomisili di Lingkungan Sidamukti RT. 002 RW. 005 Kelurahan Muktisari Kecamatan
Langensari Kota Banjar.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi maklum, serta digunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Lurah Muktisari,
Camat Langensari,
_____________________________ FERRYANGGA K, S.IP.

NIP. 19880823 200701 1001
KELURAHAN MUKTISARI

Nomor : 470 / 20 / Kel
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari
Kota Banjar, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : IKA ATIKAH, S.Pd.

NIK : 3279046906720001
Tempat/tgl. lahir : Ciamis, 29 Juni 1972
Pekerjaan : PNS
Status : Kawin
Alamat : Lingkungan Sidamukti RT. 002 RW. 005 Kelurahan Muktisari
Berdasarkan keterangan RT/RW bahwa orang tersebut di atas bertempat tinggal /

berdomisili di Lingkungan Sidamukti RT. 002 RW. 005 Kelurahan Muktisari Kecamatan
Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi maklum, serta digunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Lurah Muktisari,
Camat Langensari,
_____________________________ FERRYANGGA K, S.IP.

NIP. 19880823 200701 1001
KELURAHAN MUKTISARI

Nomor : 510 / 25 / Kel

Nama : SUKANTO ALI IMRON

NIK : 3279042407900002
Tempat/tgl. lahir : Ciamis, 24 Juli 1990
Status : Kawin
Alamat : Dusun Purwodadi RT. 008 RW. 004 Desa Waringinsari
Berdasarkan keterangan RT/RW bahwa orang tersebut di atas benar akan

mendirikan CV dengan nama “AN PRATAMA JAYA” dengan alamat di Lingkungan
Langen RT.003 RW. 001 Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari Kota Banjar,
lokasi tanah Blok 002 Persil D-238 dengan nomor SPPT 32.79.040.005.002-0236.0
atas nama ELIS SUSANTI.
Surat keterangan domisili ini akan dipergunakan sebagai dasar persyaratan
pendirian CV ke Kantor Notaris.
Muktisari, 02 Februari 2017

Sekretraris Kelurahan
HANNA PURNAMA, SE.

NIP. 19800727 200901 1 003

KELURAHAN MUKTISARI
Nomor : 420 /42 / Kel

Nama : EPIH RAFIAH,S.Pd.

NIK : 3279045708590002
Tempat/tgl. lahir : Ciamis, 17 Agustus 1959
Pekerjaan : PNS
Jabatan : Kepala Sekolah SDN III MUktisari
Alamat : Lingkungan Sidamukti RT. 002 RW. 005 Kelurahan
Muktisari
Berdasarkan keterangan RT/RW dan yang kami ketahui bahwa SDN III Muktisari
berlokasi di Lingkungan Langen RT.003 RW.001 Kel. Muktisari Kec. Langensari Kota
Banjar.

HANNA PURNAMA, SE.

NIP. 19800727 200901 1 003
SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA

KELURAHAN MUKTISARI
Nomor : 420 / 44 / Kel

Nama Lembaga : TK ASSANUSIYAH
Penanggung Jawab
Nama : KURNIASIH,S.Pd.
NIK : 3279044612660001
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 06 Desember 1966
Pekerjaan : PNS
Jabatan : Kepala TK Assanusiyah
Alamat : Lingk. Bojongsari RT. 04 RW. 03 Kel. Bojongkantong
Berdasarkan keterangan RT/RW, benar TK ASSANUSIYAH berkedudukan di

Lingkungan Langen RT. 01 RW. 01 Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari Kota
Banjar.

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

KELURAHAN MUKTISARI
Nomor : 420 /45/ Kel

Nama Sekolah : POS PAUD BERLIAN

Kepala : SUKIMI
Alamat : Lingkungan Langen RT. 006 RW. 001 Kelurahan Muktisari
Berdasarkan keterangan RT/RW dan yang kami ketahui bahwa POS PAUD
BERLIAN diatas berdomisili/ berlokasi di Lingkungan Langen RT.006 RW.001 Kel.
Muktisari Kec. Langensari Kota Banjar.

Lurah Muktisari
NIP. 19880823 200701 1 001

KELURAHAN MUKTISARI
Nomor : 470 / 46 / Kel

Nama : ANI NURYANI

NIK : 3204284610780019
Tempat/tgl. lahir : Ciamis,08 Oktober 1978
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Kawin
Alamat : Lingk. Sidamukti RT. 002 RW. 005 Kelurahan Muktisari

tinggal / berdomisili di Lingkungan Sidamukti RT. 002 RW. 005 Kelurahan Muktisari

HANNA PURNAMA, SE.

NIP. 19800727 200901 1 003

KELURAHAN MUKTISARI
Nomor : 470 / 56 / Kel

Nama : RIA JUARIAH,S.Pd.

NIK : 3273015608680001
Tempat/tgl. lahir : Sumedang, 16 Juni 1968
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl.Negla Hilir No. 21 RT.001 RW.005 Kelurahan Isola
Kecamatan Sukasari Kota Bandung

tinggal / berdomisili di Lingkungan Langen RT. 001 RW. 002 Kelurahan Muktisari
Muktisari, 06 Maret 2017

Lurah Muktisari
NIP. 19880823 200701 1 001

KELURAHAN MUKTISARI
Nomor : 420 / 51 / Kel

Nama Lembaga : SANGGAR KLA (KELURAHAN LAYAK ANAK) FORUM
Penanggung Jawab
Nama : ARDIANTI HASANAH
NIK : 3279044702000002
Tempat/Tgl. Lahir : Banjar, 07 Februari 2000
Pekerjaan : Pelajar
Jabatan : Ketua Sanggar
Alamat : Lingkungan Sidamukti RT. 02 RW. 05 Kel. Muktisari
Berdasarkan keterangan RT/RW, benar SANGGAR KLA (KELURAHAN LAYAK

ANAK) FORUM berkedudukan di Lingkungan Sidamukti RT. 02 RW. 05 Kelurahan
Muktisari Kecamatan Langensari Kota Banjar.

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

KELURAHAN MUKTISARI
Nomor : 420 / 51 / Kel

Nama Lembaga : SANGGAR KLA (KELURAHAN LAYAK ANAK) FORUM
Penanggung Jawab
Nama : ARDIANTI HASANAH
NIK : 3279044702000002
Tempat/Tgl. Lahir : Banjar, 07 Februari 2000
Pekerjaan : Pelajar
Jabatan : Ketua Sanggar
Berdasarkan keterangan RT/RW, benar SANGGAR KLA (KELURAHAN LAYAK

ANAK) FORUM berkedudukan di Lingkungan Sidamukti RT. 02 RW. 05 Kelurahan

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

KELURAHAN MUKTISARI
Nomor : 470/62 / UM / Kel

Nama : ASTRI MAY SUSANTI

NIK : 3279045405870003
Tempat/tgl. lahir : Ciamis, 14 Mei 1987
Status : Kawin
Berdasarkan keterangan RT/RW bahwa orang tersebut di atas benar mempunyai

usaha jasa Titipan Kilat (TIKI) JNE dengan alamat di Lingk. Babakan RT.01 RW.03
Kelurahan Muktisari.

Mengetahui : Lurah Muktisari,
Camat Langensari,
______________________ FERRYANGGA K, S.IP.

NIP. NIP. 19880823 200701 1001

KELURAHAN MUKTISARI
Nomor : 470/66 / UM / Kel

Nama : NURAZIZAH
NIK : 3279045207930003
Tempat/tgl. lahir : Sukabumi, 12 Juli 1993
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Lingk. Langen RT. 002 RW. 002 Kelurahan Muktisari
Berdasarkan keterangan RT/RW bahwa orang tersebut di atas benar menetap di

alamat di Lingk. Langen RT.02 RW.02 Kelurahan Muktisari.

Seklur,
HANNA PURNAMA,SE., MM.

NIP. 19800727 200901 1 003
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

KELURAHAN MUKTISARI
Nomor : 470 / 68 / UM / Kel

Nama : RONI RAMANDHANI

NIK : 3671071902820011
Tempat/tgl. lahir : Banjar, 19 Februari 1982
Status : Kawin
Alamat : Dusun Sukahurip RT. 001 RW. 001 Desa Langensari
Berdasarkan keterangan RT/RW bahwa orang tersebut benar mempunyai Usaha

Peternakan Bebek Pedaging dan Petelur di Lingkungan Babakan RT.003 RW.004
Kelurahan Muktisari.

Seklur,

NIP. 19800727 200901 1 003

KELURAHAN MUKTISARI
Nomor : 69 / UM / Kel

Nama Lembaga : “ LPK NEW WACANA”

Pimpinan Lembaga : Mastur Khamami
Berdasarkan keterangan RT/RW, “LPK NEW WACANA” tersebut di atas

berdomisili di Lingkungan Langen RT.04 RW 01 Kelurahan Muktisari Kecamatan

Seklur,

NIP. 19800727 200901 1 003

Nomor : 470 / 70 / UM / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : IKMAWATY
NIK : 3175064106810019
Tempat/tgl. lahir : Jakarta, 01 Juni 1981
Status : Kawin
Berdasarkan keterangan RT/RW dan Kartu Keluarga Nomor:

3279041901050018 yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota
Banjar, bahwa orang tersebut di atas benar menetap di alamat di Lingkungan Langen
RT. 006 RW. 001 Kelurahan Muktisari.

Seklur,

NIP. 19800727 200901 1 003

KELURAHAN MUKTISARI

Nama Lembaga : KSU Pager Bangsal

Pimpinan : Helmi Hertanto
Kegiatan Usaha : Membuat Pupuk Organik dan Penggilingan Padi
Kecamatan Langensari kota Banjar
Berdasarkan keterangan RT/RW dan SIUP Nomor:

503/012/BPMPPT/PMIKRO/IV/2012 yang dikeluarkan oleh BPMPPT Kota Banjar,
sepanjang yang kami ketahui Kantor KSU Pager Bangsal tersebut berdomisili di Lingk.
Sidamukti RT. 005 RW. 006 Kelurahan Muktisari Kecamatan langensari kota Banjar.

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 470 / 76 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : ANI NURYANI

NIK : 3204284610780019
Status : Kawin
Alamat : Jl. Bakung XX No. 85 RT. 04 RW. 10 Desa Rancaekek Kencana
Kecamatan Rancaekek Kabupaten Bandung


Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 470 / 87 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : ARI SUPARMANTO

NIK : 3279041408980002
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Lingk. Babakan RT 001 RW 004 Kelurahan Muktisari


Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 470 / 91 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : ALI ZAINAL ABIDIN

NIK : 1671030108900011
Tempat/tgl. lahir : Palembang, 01 Agustus 1990
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl Khajari LR Waspada No.18 RT.009 RW.003 Kel/Desa 13 ulu
Kecamatan Sebrang Ulu II Kab/Kota Palembang


Kasi Kesmas,
SAMAN
NIP. 196009031980021002

Nomor : 420 /94/ Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Sekolah : PAUD NURUL IMAN

Kepala : ISTIQOMAH
Alamat : Lingkungan Babakan RT. 003 RW. 003 Kelurahan Muktisari
Berdasarkan keterangan RT/RW dan yang kami ketahui bahwa sekolah PAUD
NURUL IMAN diatas berdomisili/ berlokasi di Lingkungan Babakan RT.003 RW.003
Kel. Muktisari Kec. Langensari Kota Banjar.

Lurah Muktisari
NIP. 19880823 200701 1 001

Nomor : 420 / / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Sekolah : PAUD ATTAQWA N.W.

Kepala : EROS ROSNIATI
Berdasarkan keterangan RT/RW dan yang kami ketahui bahwa sekolah PAUD
ATTAQWA N.W. diatas berdomisili/ berlokasi di Lingkungan Babakan RT.002 RW.003
Kel. Muktisari Kec. Langensari Kota Banjar.

Seklur,

NIP. 19800727 200901 1 003

Nomor : 470 / 90 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : LENI NURAINI

NIK : -
Tempat/tgl. lahir : Lampung, 18 Maret 2001
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Lintas Timur Sumatra Kel/Desa Pematang Pasir Kecamatan
Ketapang Kab/Kota Lampung Selatan

tinggal / berdomisili di Lingkungan Babakan RT. 001 RW. 004 ikut dengan Familinya
Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari Kota Banjar.
Muktisari, 03 April 2017

Kasi Kesmas,
SAMAN
NIP. 196009031980021002

Nomor : 421.1 / 94 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Sekolah : PAUD MELATI I

Kepala : SUNDARI
Berdasarkan keterangan RT/RW, PAUD MELATI I diatas berdomisili di

Lingkungan Babakan RT.004 RW.003 Kel. Muktisari Kec. Langensari Kota Banjar.

Lurah Muktisari,
NIP. 19880823 200701 1 001

Nomor : 421.1 / 96 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : PULUNG SUPARDI

NIK : 3279040202840011
Tempat/tgl. lahir : Ciamis, 22 Februari 1984
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status : Kawin
Alamat : Dusun Kedung RT.026 RW.012 Desa Sukadana Kecamatan
Sukadana Kabupaten Ciamis
Orang Tua Dari
Nama : DZIKRI ALFADZILAH
NIK : 3279040703090002
Tempat/tgl. lahir : Ciamis, 07 Maret 2009
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Kedung RT.026 RW.012 Desa Sukadana Kecamatan
Sukadana Kabupaten Ciamis
Berdasarkan keterangan RT/RW,bahwa benar orang tersebut diatas

berdomislil/bertempat tinggal di Lingkungan Sidamumukti RT.002 RW.006 Kel.
Muktisari Kec. Langensari Kota Banjar.
Keterangan ini diberikan untuk Persyaratan Pengambilan Bantuan Sekolah

Kasi Kesmas,
SAMAN
NIP. 196009031980021002

Nomor : 421.1 / 101 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Lembaga : LKP “HAFIDZ BUANA INSTITUTE”

Direktur : Ruswanto, S.Pd.
Berdasarkan keterangan RT/RW, LKP “HAFIDZ BUANA INSTITUTE” diatas

berdomisili di Lingkungan Babakan RT. 001 RW. 004 Kel. Muktisari Kec. Langensari
Kota Banjar.

Lurah Muktisari,
NIP. 19880823 200701 1 001

Nomor : 470 / 110/ Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : SAIFUL AZISSAEBANI,SPD

NIK : 3175021202560007
Pekerjaan : PNS ( Pegawai Negeri Sipil )
Status : Kawin
Alamat : Bujana Tirta VI/29 RT.010 RW. 006 Kelurahan Pisangan Timur
Kecamatan Pulo Gadung Kota jakarta Timur


Kasi Kesmas,
SAMAN
NIP. 196009031980021002

Nomor : 470 / 113 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : SAPITRI
NIK : 3279044906920001
Status : Kawin
Alamat : Dusun Sindanggalih RT. 002 RW. 006 Desa Rejasari


Kasi Kesmas,
SAMAN
NIP. 196009031980021002

Nomor : 470 / 118 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : MUCHAMAD KEVIN WAHYUDI

NIK : 6402040506100003
Tempat/tgl. lahir : Samarinda, 05 Juni 2010
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Cendrawasih II No. 11 B RT. 002 RW. 001 Kel. Panambungan
Kec. Mariso Kota Makassar Prov. Sulawesi Selatan

tinggal / berdomisili di Lingkungan Langen RT. 003 RW. 001 Kelurahan Muktisari ikut
dengan Familinya di Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari Kota Banjar.
Muktisari, 02 Mei 2017

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K., S. IP.

NIP. 19880823 200701 1 001

Nomor : 470/124/ Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : SATINI
NIK : 3279044208790002
Status : Kawin


An Lurah Muktisari
Sekretaris Lurah,
SUKMANA, S.IP.
NIP. 19740510 201001 1 001

Nomor : 470 / 124 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : VIRDA RIDA AYU ERNANDA

NIK : 3279046910930001
Status : Kawin
Alamat : Mess Batalyon 468 Paskhas RT. 003 RW. 003 Desa
Samofa Kec. Samofa Kab. Biak Numfor Prov. Papua

Surat keterangan ini digunakan untuk melengkapi persyaratan biaya persalinan

dengan menggunakan KIS (KartuIndonesia Sehat).

An Lurah Muktisari
Sekretaris Lurah,
SUKMANA, S.IP.
NIP. 19740510 201001 1 001

Nomor : 420 / 132 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Kelompok : MEKAR RAHAYU
Penanggung Jawab:
Nama : HARTONO
NIK : 3279041911740002
Tempat/Tgl. Lahir : Banjar, 19 Nopember 1974
Jabatan : Ketua Kelompok
Alamat : Lingkungan Langen RT. 006 RW. 001 Kel. Muktisari
Berdasarkan keterangan RT/RW, benar Kelompok “MEKAR RAHAYU”

berkedudukan di Lingkungan Sidamukti RT. 002 RW. 005 Kelurahan Muktisari

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 420 / 133 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Kelompok : TARUNA KARYA
Penanggung Jawab:
Nama : SOHIDIN
NIK : 3279040101700002
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 01 Januari 1970
Jabatan : Ketua Kelompok
Berdasarkan keterangan RT/RW, benar Kelompok “TARUNA KARYA”


Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 420 / 140 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Madrasah : DTA BAITUL ILMI

Ketua : ETY NURHADIYATI
Berdasarkan keterangan RT/RW, benar Kelompok “DTA BAITUL ILMI”

berkedudukan/berdomisili di Lingkungan Sidamukti RT. 001 RW. 005 Kelurahan
Muktisari Kecamatan Langensari Kota Banjar sejak tahun 2013 sampai dengan
sekarang.

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 420 / 142 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Perusahan : BUMN PNM MEKAAR

Keppala Unit : SRI NURAENI
Alamat : Dusun Balater RT. 007 RW. 003 Desa Sindangwangi
Kecamatan Padaherang Kabupaten Pangandaran.
Berdasarkan keterangan RT/RW, benar bahwa Perusahaan “BUMN PNM

MEKAAR” berkedudukan/berdomisili di Lingkungan Langen RT. 001 RW. 001

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 412 / 146 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Lembaga : KSM “SETIA BUDI”

Pimpinan Lembaga : KOKOM KOMALADEWI
Berdasarkan keterangan RT/RW, KSM “SETIA BUDI” tersebut di atas berdomisili

di Lingkungan Sidamukti RT. 003 RW. 006 Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari
Kota Banjar.

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 412 / 172 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Lembaga : YAYASAN “AHNAF MAULANA NAFI”

Pimpinan Lembaga : PANJI RAHAYU
NIK : 3278032905730003
Tanggal Lahir : Bandung, 29 Mei 1972
Pekerjaan : -
Alamat : Noenoeng Tisna Putra RT.004 RW.011 Desa Kahuripan
Kecamatan Tawang Kota Tasikmalaya
Berdasarkan keterangan RT/RW, YAYASAN “AHNAF MAULANA NAFI” tersebut di
atas berdomisili di Lingkungan Sidamukti RT. 003 RW. 005 Kelurahan Muktisari
Muktisari, 09 Juni 2017

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

KELURAHAN MUKTISARI

Nama BKM : BKM PWK MUKTISARI

Koordinator : HARTONO
Kecamatan langensari kota Banjar
Berdasarkan keterangan RT/RW BKM PWK MUKTISARI tersebut berdomisili di

Lingk. Sidamukti RT. 005 RW. 006 Kelurahan Muktisari Kecamatan langensari kota
Banjar.

Sekretaris Lurah,
SUKMANA, S.IP.
NIP. 19740510 201001 1 001

Nomor : 470 / 182 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : SITI AMINAH

NIK : 3519125708800004
Tempat/tgl. lahir : Madiun, 17 Agustus 1980
Status : Kawin


Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 470 / 184 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : FAJAR RUSTAMA

NIK : 3279041412970002
Tempat/tgl. lahir : Banjar, 14 Desember 1997
Pekerjaan : Belum Bekerja


Seklur,
SUKMANA,S.IP.
NIP. 197405102010011001

Nomor : 421.1 / 186 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Lembaga : RAUDHATUL ATHFAL (RA) AS – SHOFA
Penanggung Jawab
Nama : RUSWANTO, S.Pd.
NIK : 3279043107890002
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 31 Juli 1989
Pekerjaan : Guru
Jabatan : Kepala RAUDHATUL ATHFAL (RA) AS – SHOFA
Berdasarkan keterangan RT/RW, benar RAUDHATUL ATHFAL (RA) AS –

SHOFA berkedudukan di Lingkungan Babakan RT. 001 RW. 004 Kel. Muktisari Kec.

Lurah Muktisari,
NIP. 19880823 200701 1 001

Nomor : 470 / 194 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : DIDING
NIK : 3279040102990002

Muktisari, 06 Juli 2017

Kasi Kesmas,
SAMAN
NIP. 196009031980021002

Nomor : 470 / 194 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : NURAENI
NIK : 3207185803820001
Status : Kawin
Alamat : Dusun Gunung Damar RT. 007 RW. 002 Desa
SindangasihKecamatan Banjarsari Kabupaten Ciamis.


Seklur,
SUKMANA,S.IP.
NIP. 197405102010011001

KELURAHAN MUKTISARI


Anggota BKM : TULUS KRISTIANTO

Banjar.

Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001

KELURAHAN MUKTISARI


Anggota BKM : ISHAKKUROHIM

Lingk. Sidamukti RT. 005 RW. 006 Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari kota
Banjar.

Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001
SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAH

Nomor : 470 / 205 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Perusahaan : MAJU MAPAN 24

Jenis Usaha : Vulkanisir Ban Mobil
No.Izin Perusahaan : NOMOR/503/063/IMB/BPMPPT/2016
Direktur : REGA MEGAWATY
NIK : 3279044309940001
TempatTgl.Lahir : Ciamis, 03 September 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lingk. Babakan RT.003 RW.003 Kelurahan Muktisari
Benar Perusahaan tersebut diatas bergerak dibidang Vulkanisir Ban Mobil dan
berdomisili dialamat Lingkungan Sidamukti RT. 004 RW. 005 Kelurahan Muktisari
Demikian surat keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat dengan sebenarnya

untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Muktisari, 09 Agustus 2017

Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001
KELURAHAN MUKTISARI

Nomor : 470 / 259 / Kel

Nama : EEN SARTIWI

NIK : 3279036502680001
Tempat/tgl. lahir : Cilacap, 25 Februari 1968
Status : Kawin
Alamat : Dusun Cibentang RT. 017 RW. 007 Desa Mekarharja
Kecamatan Purwaharja Kota Banjar


Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001
KELURAHAN MUKTISARI

Nomor : 470 / 292 / Kel

Nama : KARTINAH
NIK : 3603125501700005
Tempat/tgl. lahir : Ciamis, 15 Januari 1970
Status : Kawin
Alamat : Perum Bumi Indah Blok D No. 16 RT. 002 RW. 006
Desa Sukamantri Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang


Kasi Kesmas,
SAMAN
NIP. 196009031980021002
KELURAHAN MUKTISARI

Nomor : 470 / 314 / Kel

Nama : EDI SUSANTO

NIK : 3305062904890002
Tempat/tgl. lahir : Kebumen, 29 April 1989
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status : Kawin
Alamat : Dukuh Jangli Wetan RT. 001 RW. 005 Desa Jogopaten
Kec. Buluspesantren Kab. Kebumen Prov. Jawa Tengah

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk

digunakan sebagaimana mestinya.

Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001
KELURAHAN MUKTISARI

Nomor : 420 / 315 / Kel

Nama Lembaga : Pusat Kegiatan Guru (PKG) Gugus 2 Langensari

Ketua : ALEH, S.Pd.
Berdasarkan keterangan RT/RW, Pusat Kegiatan Guru (PKG) Gugus 2

Langensari berdomisili di SD Negeri 2 Muktisari Jl. Pahlawan No. 25 Lingkungan
Babakan RT.003 RW.004 Kel. Muktisari Kec. Langensari Kota Banjar.

Kasi Kesmas,
SAMAN
NIP. 196009031980021002
KELURAHAN MUKTISARI

Nomor : 470 / 319 / Kel

Nama : N.NENI SUSIYANI, M.Pd.

NIK : 3279045005720001
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Status : Kawin
Alamat : Lingk. Sidamukti RT.003 RW.005 Kelurahan Muktisari



An Lurah Muktisari
Sekretaris Lurah,
SUKMANA, S.IP.
NIP. 19740510 201001 1 001
KELURAHAN MUKTISARI

Nomor : 470 / 321 / Kel

Nama : DARSIM
NIK : 3301152509840002
Tempat/tgl. lahir : Cilacap, 25 September 1984
Status : Kawin
Alamat : Dusun Palugon RT. 003 RW. 001 Desa Palugon
Kec. Wanareja Kab. Cilacap Prov. Jawa Tengah
Berdasarkan keterangan RT/RW bahwa orang tersebut di atas bertempat tinggal

/ berdomisili di Lingkungan Sidamukti RT. 001 RW. 005 Kelurahan Muktisari Kecamatan


Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001
KELURAHAN MUKTISARI


Nama KSM : MELON

Ketua : Didi Supriadi
Berdasarkan keterangan RT/RW dan Berita Acara Pembentukan Nama dan Tim,
KSM “MELON” tersebut berdomisili di Lingkungan Sidamukti RT. 001 RW. 005
Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari kota Banjar.

Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001
KELURAHAN MUKTISARI

Nomor : 470 / 323 / Kel

Nama : JUNI SUWARKO

Tempat/tgl. lahir : Banyumas, 01 Juni 1989
Status : Kawin
Alamat : Jalan Jelambar Utara Kabupaten Banyumas Jawa Tengah

/ berdomisili di Lingkungan Langen RT. 005 RW. 002 Kelurahan Muktisari Kecamatan


Kasi Kesmas,
SAMAN
NIP. 196009031980021002
KELURAHAN MUKTISARI


Nama KSM : ANGGUR

Ketua : Sueb
KSM “ANGGUR” tersebut berdomisili di Lingkungan Sidamukti RT. 004 RW. 006

An Lurah Muktisari
Sekretaris Lurah,
SUKMANA, S.IP.
NIP. 19740510 201001 1 001
KELURAHAN MUKTISARI

Nomor : 470 / 327 / Kel

Nama : YUDI SUTISNA

Tempat/tgl. lahir : Jakarta, 10 Juli 1986
Status : Kawin

/ berdomisili di Lingkungan Babakan RT. 001 RW. 003 Kelurahan Muktisari Kecamatan


Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001

Nomor : 140 / 330 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Pimpinan : SUKANTO ALI IMRON

NIK : 3279042407900002
Tempat/tgl. lahir : Ciamis, 24 Juli 1990
Status : Kawin

mendirikan CV dengan nama “AN PRATAMA JAYA” dengan alamat di Lingkungan
Langen RT.003 RW. 001 Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari Kota Banjar,
lokasi tanah Blok 002 Persil D-238 dengan nomor SPPT 32.79.040.005.002-0236.0
atas nama ELIS SUSANTI.

Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001

Nomor : 140 / 330 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Perusahaan : CV “AN PRATAMA JAYA”

Jenis Usaha : Pemotongan Ayam Broiler
Pimpinan Perusahaan : SUKANTO ALI IMRON
NIK : 3279042407900002
Tempat,Tgl. Lahir : Ciamis, 24 Juli 1990
Berdasarkan keterangan RT/RW, benar CV “AN PRATAMA JAYA” dengan

usaha Pemotongan Ayam Broiler berdomisili di Lingkungan Langen RT. 003 RW. 001


Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001

Nomor : 470 / 332 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : DESTRY SILVIANI

NIK : 3279046312920001
Tempat/ Tgl. Lahir : Ciamis, 23 Desember 1992



Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001

Nomor : 470 / 334 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : HERWANTO,S
NIK : 3279040405600005
Tempat/ Tgl. Lahir : Ciamis, 04 Mei 1960
Status : Kawin
Alamat : Lingk. Margasari RT. 001 RW. 005 Kelurahan
Bojongkantong Kecamatan langensari kota Banjar

/ berdomisili di Lingkungan Sidamukti RT. 001 RW. 005 Kelurahan Muktisari Kecamatan


An Lurah Muktisari
Sekretaris Lurah,
SUKMANA, S.IP.
NIP. 19740510 201001 1 001

Nomor : 470 / 339 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : KARSITO
NIK : 3603120602650003
Tempat/ Tgl. Lahir : Ciamis, 06 Februari 1967
Status : Kawin
Alamat : Perum Bumi Indah BlokID No 16 Desa Sukamantri
Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang Prov. Banten



Kasi Kesmas,
SAMAN
NIP. 196009031980021002

Nomor : 470 / 440 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : KARTINAH
NIK : 3603126601700006
Tempat/ Tgl. Lahir : Ciamis, 16 Januari 1970
Status : Kawin
Alamat : Perum Bumi Indah BlokID No 16 Desa Sukamantri
Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang Prov. Banten



Kasi Kesmas,
SAMAN
NIP. 196009031980021002

KELURAHAN MUKTISARI

Nama Organisasi : KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)

SEMANGKA
Ketua : JUHLI
NIK : 3279040205520003
Tempat Tgl. Lahir : Ciamis, 02 Mei 1952
Pekerjaan : Petani
KSM “SEMANGKA” tersebut berdomisili di Lingkungan Sidamukti RT. 003 RW. 006

Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001

Nomor : 470 / 365 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Sekolah : SMP ISLAM LANGEN

Nama Kepala Sekolah : H. NURYANTO, M.Pd.I.
NIK : 3279041401730001
Status : Kawin
Alamat Dusun Karangmukti RT.002 RW.005 Desa
Langensari Kecamatan Langensari Kota Banjar.
Berdasarkan keterangan RT/RW bahwa Sekolah SMP ISLAM LANGEN

tersebut di atas berlokasi / berdomisili di Lingkungan Langen RT. 001 RW. 001


Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001

KELURAHAN MUKTISARI

Nama : YUKI WIDIARTI

NIK : 3279045901950003
Tempat/ Tgl. : Ciamis, 19 Januari 1995
Lahir : Mengurus Rumah Tangga
Pekerjaan : Perempuan
Jenis Kelamin : Kawin
Status : Jalan Mawar A No.9 RT.04 RW.06 Kel.Tugu Utara
Alamat Kec. Koja Kota. Jakarta Utara Prov. DKI Jakarta
Berdasarkan keterangan RT/RW, SMP ISLAM LANGEN tersebut di atas

berdomisili di Lingk. Langen RT. 01 RW 01 Kel. Muktisari Kec. Langensari Kota Banjar.

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

KELURAHAN MUKTISARI

Nama : YUKI WIDIARTI

NIK : 3279045901950003
Tempat/ Tgl. : Ciamis, 19 Januari 1995
Lahir : Mengurus Rumah Tangga
Pekerjaan : Perempuan
Jenis Kelamin : Kawin
Status : Jalan Mawar A No.9 RT.04 RW.06 Kel.Tugu Utara
Alamat Kec. Koja Kota. Jakarta Utara Prov. DKI Jakarta
Berdasarkan keterangan RT/RW, SMP ISLAM LANGEN tersebut di atas

berdomisili di Lingk. Langen RT. 01 RW 01 Kel. Muktisari Kec. Langensari Kota Banjar.

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 470 / ... / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : .............................................
NIK : .............................................
Tempat/ Tgl. Lahir : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Jenis Kelamin : .............................................
Status : .............................................
Alamat : .............................................

/ berdomisili di Lingkungan ............................. RT. 00.... RW. 00.... Kelurahan Muktisari
Surat Keterangan Domisili ini Digunakan untuk persyaratan pendaftaran

naik Haji.

Muktisari, ......................... 2018
Mengetahui ,
Lurah Muktisari,
Camat Langensari,
_______________________ FERRYANGGA K, S.IP.

NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 470 / 367 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : MIRA MINDARWATI

NIK : 3279044203860001
Tempat/ Tgl. Lahir : Ciamis, 02 Maret 1986
Status : Kawin
Alamat : Lingk. Babakan RT.001 RW.003 Kelurahan Muktisari

Surat Keterangan Domisili ini Digunakan untuk persyaratan pendaftaran

naik Haji.

Mengetahui ,
Lurah Muktisari,
Camat Langensari,
_______________________ FERRYANGGA K, S.IP.

NIP. 19880823 200701 1001
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 501 / 378 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Toko : “DEDE SUPER KILOAN”

Jenis Usaha : Toko Busana
Nama Pemilik : HERMAN
NIK : 3279042911810001
TempatTgl.Lahir : Jakarta, 29 November 1981
Alamat Lingk. Babakan RT.001 RW.003 Kelurahan Muktisari
Berdasarkan keterangan RT/RW bahwa orang tersebut di atas mempunyai

tempat usaha yang berdomisili di Lingkungan Babakan RT. 003 RW. 003 Kelurahan


Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001

Nomor : 470 / 386 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : RUSLAN
NIK : 3208050107890165
Tempat/ Tgl. Lahir : Kuningan, 01 Juli 1989
Status : Kawin
Alamat : Lingk.Sidamukti RT.001 RW.006 Kelurahan Muktisari
Berdasarkan keterangan RT/RW dan berdasarkan data kependudukan di

KTP,KK yang ada bahwa orang tersebut di atas bertempat tinggal / berdomisili di
Lingkungan Sidamukit RT. 001 RW. 006 Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari
Kota Banjar.


Seklur,
SUKMANA,S.IP.
NIP. 197405102010011001

Nomor : 470 / 367 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : MISEM SUTRISNO

NIK : 3279045609760001
Tempat/ Tgl. Lahir : Banjar, 16 September 1976
Status : Kawin

Surat keterangan domisili ini digunakan untuk persyaratan pengajuan

kredit motor.

Muktisari, 11 September 2017

Seklur,
SUKMANA,S.IP.
NIP. 197405102010011001
SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

Nomor : 140 / 409 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Perusahaan : CV. PUTRA TUNGGAL MANDIRI

Nama Pimpinan : YOSEP ARIYANTO
NIK : 3279040503850002
Status : Kawin
Alamat : Lingkungan Babakan RT. 004 RW. 003 Kel. Muktisari

mendirikan CV dengan nama “CV. PUTRA TUNGGAL MANDIRI” dengan alamat di
Lingkungan Babakan RT. 004 RW. 003 Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari
Kota Banjar.

Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001

Nomor : 140 / 410 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Kantor : PC. GP. ANSOR KOTA BANJAR

Nama Ketua : SUPRIYANTO
NIK : 3279010608810002
Tempat/tgl. lahir : Pemalang, 06 Agustus 1981
Status : Kawin
Alamat : Lingkungan Cipadung RT. 009 RW. 004 Kel. Purwaharja
Kecamatan Purwaharja Kota Banjar
Berdasarkan keterangan RT/RW, benar bahwa Kantor PC. GP. ANSOR KOTA
BANJAR berkedudukan di Lingkungan Langen RT. 001 RW. 001 Kelurahan Muktisari

Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001
SURAT KETERANGAN DOMISILI YAYASAN

Nomor : 140 / 419/ Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama yayasan : DAARUL AHSAN AL FATHIR

Nama Pimpinan : KUSMAWAN
NIK : 3279040906650002
Tempat/tgl. lahir : Banjar, 09 Juni 1965
Pekerjaan : Kepolisian RI
Status : Kawin
Alamat : Lingkungan Babakan RT. 003 RW. 003 Kel. Muktisari
Berdasarkan keterangan RT/RW, benar bahwa YAYASAN DAARUL AHSAN AL

FATHIR berkedudukan di Lingkungan Babakan RT. 003 RW. 003 Kelurahan Muktisari

Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001

KELURAHAN MUKTISARI

Nama KSM : KARYA INDAH

Ketua : Tarsono
NIK : 3279041109790001
Tempat/tgl. lahir : Ciamis, 11 September 1979
Status : Kawin
KSM “KARYA INDAH” tersebut berdomisili di Lingkungan Sidamukti RT. 001 RW. 006

Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001

Nomor : 470 / 421 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : RIZKI MUSTOFA

NIK : 3279043107960004
Tempat/ Tgl. Lahir : Ciamis, 31 Juli 1996
Status : Kawin

/ berdomisili di Lingkungan Sidamukti RT.001 RW.006 Kelurahan Muktisari
Surat keterangan domisili ini digunakan untuk persyaratan pengajuan kredit ke

BRI Unit Langensari.


Seklur,
SUKMANA,S.IP.
NIP. 197405102010011001

KELURAHAN MUKTISARI


Koordinator : TULUS KRISTANTO
NIK Koordinator : 3279040102690002
Berdasarkan keterangan RT/RW bahwa BKM PWK MUKTISARI tersebut

berdomisili di Lingk. Sidamukti RT. 005 RW. 006 Kelurahan Muktisari Kecamatan
langensari kota Banjar.

Sekretaris Lurah,
SUKMANA, S.IP.
NIP. 19740510 201001 1 001

KELURAHAN MUKTISARI

Nama Parpol : NASIONAL DEMOKRAT (NASDEM)

Ketua : TARYA SUTEJA
NIK : 3301012004720003
Tempat Tgl.Lahir : Banjar, 20 April 1973
Status : Kawin
Alamat : Dusun Sidamulya RT. 003 RW. 008 Desa Langensari
Kecamatan langensari Kota Banjar
Berdasarkan keterangan RT/RW bahwa Kantor DPC Langensari PARTAI

NASIONAL DEMOKRAT (NASDEM) tersebut berdomisili di Lingk. Langen RT. 001 RW.
002 Kelurahan Muktisari Kecamatan langensari kota Banjar.

Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001

Nomor : 47 / 02 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : DZINI NURAENI

NIK : 3301155401980001
Tempat/tgl. lahir : Cilacap, 14 Januari 1998
Pekerjaan : Pelajar

Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pencairan

BPJS Ketenagakerjaan di PT. KAHATEX
Muktisari, 02 Oktober 2017

Sekretaris Lurah,
SUKMANA, S.IP.
NIP. 19740510 201001 1 001

Nomor : 210 / 437 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Organisasi : PAC. PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN

(PDIP) KECAMATAN LANGENSARI
Ketua : DARMI
NIK Ketua : 3279046906680001
Alamat Sekretariat : Lingk. Sidamukti RT. 005 RW. 006 Kelurahan Muktisari
Berdasarkan keterangan RT/RW bahwa Kantor Sekretariat PAC Partai

Demokrasi Indonesia Perjuangan (PDIP) Kecamatan Langensari tersebut berdomisili di
Banjar.

Sekretaris Lurah,
SUKMANA, S.IP.
NIP. 19740510 201001 1 001

Nomor : 470 / 438 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Sekolah : SMP ISLAM LANGEN

Nama Kepala Sekolah : H. NURYANTO, M.Pd.I.
NIK : 3279041401730001
Status : Kawin
Alamat Dusun Karangmukti RT.002 RW.005 Desa
Langensari Kecamatan Langensari Kota Banjar.
Berdasarkan keterangan RT/RW bahwa Sekolah SMP ISLAM LANGEN

tersebut di atas berlokasi / berdomisili di Lingkungan Langen RT. 001 RW. 001


Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001

Nomor : 140 / 439 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Perusahaan : NCK COLLECTION

Jenis Usaha : Garment
Nama Pimpinan : Naomi Christiana Kusmanto
NIK : 3273134203930001
Tempat/tgl. lahir : Bandung, 02 Maret 1993
Alamat : Jl. Karinding No. 11 RT. 002 RW. 001 Kel. Turangga
Kecamatan Lengkong Kota Bandung

mendirikan perusahaan dengan nama “NCK COLLECTION” dengan alamat di
Lingkungan Babakan RT. 001 RW. 004 Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari
Kota Banjar.
Surat keterangan domisili ini akan dipergunakan sebagai kelengkapan berkas
permohonan izin usaha ke Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Banjar.

Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001

Nomor : 140 / 440 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Lembaga/Perusahaan : ‘’PENGOBATAN HERBAL ZHI WANG”

Jenis Usaha : Jasa Pengobatan Tradisional
Alamat Perusahaan : Lingk. Langen RT.004 RW.002 Kel.Muktisari
Kec. Langensari Kota Banjar
Nama Pemilik/Penanggung : MUNJIR ADI RIYADI

Jawab
NIK : 3311081010710002
Tempat/tgl. lahir : Aceh, 10 Oktober 1971
Status : Kawin
Alamat : Perum Josroyo Indah No.1 RT.003 RW. 015
Desa Jaten Kecamatan Jaten Kabupaten
Karanganyar
Berdasarkan keterangan RT/RW bahwa orang tersebut di atas benar mempunyai

usaha “Pengobatan Herbal Zhi Wang” yang berdomisili di Lingkungan Langen RT.
004 RW. 001 Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari Kota Banjar.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk pendaftaran ijin peraktek ke Kejaksaan

Negeri Kota Banjar.

Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001

Nomor : 210 /446/ Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Organisasi : PARTAI GOLONGAN KARYA (GOLKAR)

Ketua : SOHIDIN
NIK : 3279040101700002
Tempat Tgl.Lahir : Ciamis, 01 januari 1970
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat Sekretariat : Lingk. Sidamukti RT. 005 RW. 006 Kelurahan Muktisari
Berdasarkan keterangan RT/RW bahwa Kantor Sekretariat PARTAI GOLKAR

Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari tersebut berdomisili di Lingk. Sidamukti RT.
005 RW. 006 Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari Kota Banjar.

Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001

Nomor : 471.1 / 447 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : MIA SULISTINI

NIK : 3279044204000004
Tempat/tgl. lahir : Banjar, 02 April 2000
Pekerjaan : Pelajar


Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001

Nomor : 471.1 / 448 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : IDAN ADIRAMDANI

NIK : 3279043004890001
Tempat/tgl. lahir : Ciamis, 30 April 1989


Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001

Nomor : 471.1 / 456 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : DENI GILANG R M

NIK : 3216090805950023
Alamat : Kp. Kaum Utara RT. 001 RW. 001 Desa Tanjungsari
Kec. Cikarang Utara Kab. Bekasi

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan melamar pekerjaan.

Kasi Pemeintahan
KURNIASIH, S.IP.
NIP. 198305252010012003

Nomor : 471.1 / 460/ Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : RASIAH
NIK : 3279044706530003
Tempat/tgl. lahir : Cilacap, 07 Juni 1953
Status : Cerai Mati

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan naik Haji.
Mengetahui : Muktisari, 11 Oktober 2017

Camat Langensari, Lurah Muktisari
________________________ FERRYANGGA K., S. IP

NIP. 19880823 200701 1 001

KELURAHAN MUKTISARI
Nomor : 471.1 / 461/ Kel

Nama : IMAM SETIAJI

NIK : 3279041201960001
Tempat/tgl. lahir : Banjar, 12 Januari 1996
Pekerjaan : Pelajar

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan naik Haji.
Mengetahui : Muktisari, 11 Oktober 2017

Camat Langensari, Lurah Muktisari
________________________ FERRYANGGA K., S. IP

NIP. 19880823 200701 1 001

Nomor : 471.1 / 466/ Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : YADI CAHYADI

NIK : 32750903067520013
Status : Kawin
Alamat : Kp. Pondok Benda RT.006 RW.005 Desa Jatirasa
Kecamatan Jatiasih Kota Bekasi.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan kredit ke Bank

Mandiri Langensari.

Kasi Kesmas,
SAMAN
NIP. 196009031980021002

Nomor : 210 /487/ Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Perkumpulan : BUDIDAYA IKAN AIR TAWAR GEMAH RIPAH

Ketua : H.NAJMUDIN
NIK : 3279011807550001
Tempat Tgl.Lahir : Ciamis, 18 Juli 1955
Pekerjaan : Purnawirawan Polri
Alamat : Lingk. Pintusinga RT. 001 RW. 017 Kelurahan Banjar
Kecamatan Banjar Kota Banjar
Berdasarkan keterangan RT/RW bahwa Kesekretariatan PERKUMPULAN

BUDIDAYA IKAN AIR TAWAR GEMAH RIPAH Kota Banjar tersebut berdomisili di
Lingk. Babakan RT. 001 RW. 004 Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari Kota
Banjar.

Lurah Muktisari,

NIP. 19880823 200701 1 001

KELURAHAN MUKTISARI
Nomor : 210 /488/ Kel

Nama : SUMIRAH
NIK : 3279044506730007
Tempat/tgl. lahir : Ciamis,05 Juni 1973
Pekerjaan : Perdagangan
Status : Kawin


Kasi Kesmas,
SAMAN
NIP. 196009031980021002

KELURAHAN MUKTISARI
Nomor : 210 /489/ Kel

Nama : INDRA PRATAMA PUTRA

NIK : 3207031403990001
Alamat : Dusun Sirnarasa RT. 004 RW. 002 Desa Beber
Kecamatan Cimaragas Kabupaten Ciamis.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan buka Rekening.

An Lurah Muktisari
Sekretaris Lurah,
SUKMANA, S.IP.
NIP. 19740510 201001 1 001

KELURAHAN MUKTISARI
Nomor : 210 /492/ Kel

Nama : NURSOLIHIN
NIK : 3I75072512760010
Tempat/tgl. lahir : Ciamis, 25 Desember 1976
Status : Kawin
Alamat : Dusun JL. Mesjid Al-Mujtaba RT. 002 RW. 007 Duren Sawit
Kecamatan Duren Sawit Kabupaten Jakarta Timur

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk pengaktifan kembali Kartu ATM .

Kasi Kesmas,
SAMAN
NIP. 196009031980021002

KELURAHAN MUKTISARI
Nomor : 210 /492/ Kel

Nama : NURSOLIHIN
NIK : 3I75072512760010
Tempat/tgl. lahir : Ciamis, 25 Desember 1976
Status : Kawin
Alamat : Dusun JL. Mesjid Al-Mujtaba RT. 002 RW. 007 Duren Sawit
Kecamatan Duren Sawit Kabupaten Jakarta Timur

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk pengaktifan kembali Kartu ATM .

Kasi Kesmas,
SAMAN
NIP. 196009031980021002

KELURAHAN MUKTISARI
Nomor : 210 /501/ Kel

Nama Ibu : HARDIYANTI

NIK : 3279027005770002
Tempat/tgl. lahir : Ciamis,30 Mei 1977
Status : Kawin
Alamat : JL.Johar BaruVI-A/3 RT.008 RW.009 Kelurahan Johar Baru
Kecamatan Johar Baru Kota Jakarta Pusat.
Nama Anak : KARIM RAMADHAN KAWULUSAN

NIK : 3279042208090001
Tempat/tgl. lahir : Banjar, 22 Agustus 2009
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : JL.Johar BaruVI-A/3 RT.008 RW.009 Kelurahan Johar Baru
Kecamatan Johar Baru Kota Jakarta Pusat.

Kecamatan Langensari Kota Banjar,dikarenakan anak tersebut diatas sekolah di SD
INSPIRATIF AL ILHAM Kota Banjar.
Muktisari, 09 November 2017

Kasi Kesmas,
SAMAN
NIP. 196009031980021002

KELURAHAN MUKTISARI
Nomor : 510 / 502 / Kel

Nama CV : “SANGGA MUKTI”

Akta Pendirian : 08. Tanggal 12 Juli 2017
Nama Direktur : MAHMUD SAFI’I
NIK : 3279040101870001
Tempat/tgl. lahir : Ciamis, 01 Januari 1987
Berdasarkan keterangan RT/RW bahwa CV. “SANGGA MUKTI” tersebut diatas

sekretariatannya berdomisili di Lingkungan Sidamukti RT.003 RW. 006 Kelurahan

Lurah Muktisari
NIP. 19880823 200701 1 001

KELURAHAN MUKTISARI
Nomor : 210 /509/ Kel

Nama : MOCH.HADI ANDRIANSYAH

NIK : 3201020810980003
Tempat/tgl. lahir : Bogor, 08 Oktober 1996
Status : Belum kawin
Alamat : KP. Cigorowong RT. 002 RW. 001 Desa Tlanjung Udik
Kecamatan Gunung Putri Kabupaten Bogor


Kasi Kesmas,
SAMAN
NIP. 196009031980021002

KELURAHAN MUKTISARI
Nomor : 210 /508/ Kel

Nama : MARYADI
NIK : 3201021605580004
Tempat/tgl. lahir : Jakarta, 16 Mei 1958
Status : Cerai Mati


Kasi Kesmas,
SAMAN
NIP. 196009031980021002

KELURAHAN MUKTISARI
Nomor : 210 /509/ Kel

Nama : MOCH.HADI ANDRIANSYAH

NIK : 3201020810960003
Tempat/tgl. lahir : Bogor, 08 Oktober 1996
Status : Belum kawin


Kasi Kesmas,
SAMAN
NIP. 196009031980021002

KELURAHAN MUKTISARI
Nomor : 421.1 / 101 / Kel

Nama Lembaga : LKP “HAFIDZ BUANA INSTITUTE”
Penanggung Jawab
Nama : RUSWANTO, S.Pd.
NIK : 3279043107890002
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 31 Juli 1989
Pekerjaan : Guru
Jabatan : Direktur LKP “HAFIDZ BUANA INSTITUTE”
Alamat : Lingk. Langen RT. 005 RW. 002 Kel. Muktisari
Berdasarkan keterangan RT/RW, benar LKP “HAFIDZ BUANA INSTITUTE”

berkedudukan di Lingkungan Langen RT. 005 RW. 002 Kelurahan Muktisari Kecamatan

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001
SURAT KETERANGAN DOMISILI YAYASAN

KELURAHAN MUKTISARI
Nomor : 420 / 568 / Kel / 2017

Nama Lembaga : YAYASAN “AHNAF MAULANA NAFI”
Penanggung Jawab
Nama : SUPANGAT EDI SUNARYO
NIK : 327340104550001
Tempat/Tgl. Lahir : Banjar, 01 April 1954
Jabatan : Ketua Yayasan “AHNAF MAULANA NAFI”
Alamat : Lingk. Sidamukti RT. 004 RW. 005 Kel. Muktisari
Berdasarkan keterangan RT/RW, benar YAYASAN “AHNAF MAULANA NAFI”

Muktisari, 15 Desember 2017

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001
KELURAHAN MUKTISARI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 210 /581/ Kel

Nama : SADIRUN
NIK : 3207170508770004
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Dusun Padaemut RT. 017 RW. 009 Desa Kertajaya
Kecamatan Lakbok Kabupaten Ciamis


Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

KELURAHAN MUKTISARI
Nomor : 210 / 599 / Kel

Nama : ADE RISKI

NIK : 3207102805980001
Tempat/tgl. lahir : Banjar, 28 Mei 1998
Pekerjaan : Belum Bekrja

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan operasi di RSUD

Kota Banjar.

An Lurah Muktisari
Sekretaris Lurah,
SUKMANA, S.IP.
NIP. 19740510 201001 1 001

Nomor : 470 / 04 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : MUDAKIR
NIK : 3279042812960001
Tempat/tgl. lahir : Banjar, 28 Desember 1996
Status : Kawin

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan pembuatan Akte

Kelahiran anaknya..

Kasi Kesmas,
SAMAN
NIP. 196009031980021002

Nomor : 470 / 05 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : ROBY NUR ANDRIANSAH

NIK : 3279040604940005
Tempat/tgl. lahir : Bandung, 06 April 1994
Pekerjaan : Tidak/Belum Bekerja
Muktisari Kecamatan Langensari Kota Banjar


An Lurah Muktisari
Sekretaris Lurah,
SUKMANA, S.IP.
NIP. 19740510 201001 1 001

Nomor : 140 / 34 / Kel / 2017
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Lembaga : PONDOK PESANTREN “MUJTAHIDIN”
Penanggung Jawab:
Nama : AHMAD MUHTAR
NIK : 3279040203790001
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 02 Maret 1979
Pekerjaan : PNS
Berdasarkan keterangan RT/RW, benar PONDOK PESANTREN

“MUJTAHIDIN” berkedudukan di Lingkungan Langen RT. 001 RW. 001 Kelurahan

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 140 / 36 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Lembaga : Kelompok Tani “MITRA SALUYU”
Penanggung Jawab:
Nama Ketua : JEJEP ANWAR GANDAWIJAYA
NIK : 3279040801710001
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 08 Januari 1971
Pekerjaan : Petani
Berdasarkan keterangan RT/RW, benar Kelompok Tani “MITRA SALUYU”


Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 470 / 38 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : RAFI SETIAWAN

Pekerjaan : Pelajar

Sampai dengan saat ini RAFI SETIAWAN ikut dengan Family (nenek) nya :
Nama : MENIK KUSWATI

NIK : 3279044504610002
Status : Kawin

Sekretaris Lurah,
SUKMANA, S.IP.
NIP. 19740510 201001 1 001

Nomor : 470 / 06 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : HERMANTO
NIK : 3279041304670003
Tempat/tgl. lahir : Medan, 13 April 1967
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia
Status : Kawin
Muktisari Kecamatan Langensari Kota Banjar


An Lurah Muktisari
Sekretaris Lurah,
SUKMANA, S.IP.
NIP. 19740510 201001 1 001

Nomor : 210 / 39 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : ADE RISKI

NIK : 3207102805980001
Pekerjaan : Belum Bekrja

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan operasi di RSUD

Kota Banjar.

An Lurah Muktisari
Sekretaris Lurah,
SUKMANA, S.IP.
NIP. 19740510 201001 1 001

Nomor : 045.2 /41 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Lembaga : “LPK NEW WACANA”

Nama Ketua : MASTUR KHAMAMI
NIK : 3279041104670001
Tempat/Tgl. Lahir : Cilacap, 11 April 1967
: Kecamatan Langensari Kota Banjar
:
Berdasarkan keterangan RT/RW, “LPK NEW WACANA” tersebut di atas


Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 045.2 /44 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Lembaga : “PAUD MELATI I ”

Nama Ketua : SUNDARI
NIK : 3279045803710003
Berdasarkan keterangan RT/RW, “ PAUD MELATI I ” tersebut di atas berdomisili

di Lingkungan Babakan RT.04 RW 03 Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari Kota
Banjar.

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 045.2 /45 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Lembaga : “ KELOMPOK TANI MITRA SEJAHTERA”

Nama Ketua : SANADI ADI SAPUTRA
NIK : 3279041206690003
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 12 Juni 1969
Pekerjaan : Petani
Berdasarkan keterangan RT/RW, “ KELOMPOK TANI MITRA SEJAHTERA ”

tersebut di atas berdomisili di Lingkungan Sidamukti RT.02 RW 06 Kelurahan Muktisari

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 470 / 02 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI


NIK : 3171074310730004
Status : Kawin


Kasi Kesmas,
SAMAN
NIP. 196009031980031002

Nomor : 045.2 /47 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Sekolah : “PAUD KARYA SADAR”

Nama Kepala : SUDARSINI
NIK : 3279044903650001
Berdasarkan keterangan RT/RW, “ PAUD KARYA SADAR ” tersebut di atas

berdomisili di Lingkungan Sidamukti RT.005 RW 006 Kelurahan Muktisari Kecamatan

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 045.2 /46 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Sekolah : “ PAUD MELATI 2 ”

Nama Kepala : RIA RISTIANI
NIK : 3279044906850002
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 09 Juni 1985
Berdasarkan keterangan RT/RW, “ PAUD MELATI 2 ” tersebut di atas berdomisili

di Lingkungan Sidamukti RT.003 RW 006 Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari
Kota Banjar.

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 045.2 /48/ Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Sekolah : “ PAUD BERLIAN”

Nama Kepala : SUKIMI
NIK : 3279045503530003
Berdasarkan keterangan RT/RW, “ PAUD BERLIAN ” tersebut di atas berdomisili

di Lingkungan Langen RT.006 RW 001 Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari
Kota Banjar.

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 045.2 /09/ Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Sekolah : “ PAUD MELATI 3”

Nama Kepala : NURHASANAH
NIK : 3279045406880001
Tempat/Tgl. Lahir : Langensari, 14 Juni 1988
Berdasarkan keterangan RT/RW, “ PAUD MELATI 3 ” tersebut di atas berdomisili

di Lingkungan Langen RT.006 RW 002 Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari
Kota Banjar.

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 045.2 /10/ Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Sekolah : “ PAUD ASSANUSIYAH”

Nama Kepala : HALIMAH
NIK : 3279044502750003
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 05 Februari 1975
Berdasarkan keterangan RT/RW, “ PAUD ASSANUSIYAH ” tersebut di atas


Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / 11 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : ERVAN SOPIANA

NIK : 3273121111820009
Tempat/tgl. lahir : Bandung, 11 November 1982
Status : Kawin
Alamat : Lingk/Dusun Cibangkong RT. 001 RW. 001 Des/Kel.
Cibangkong Kecamatan Batununggal Kab/Kota Bandung
Berdasarkan surat keterangan ketua RT/RW bahwa orang tersebut di atas

berdomisili di Lingkungan Langen RT. 001 RW. 001 Kelurahan Muktisari Kecamatan

An Lurah Muktisari
Sekretaris Lurah,
SUKMANA, S.IP.
NIP. 19740510 201001 1 001

Nomor : 420 / 74 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Lembaga : SMK NU LANGENSARI
Penanggung Jawab
Nama : ASEP SUPRIYATNA, SE. MM.
NIK : 3279040502790001
Pekerjaan : Guru
Jabatan : Kepala SMK NU LANGENSARI
Berdasarkan keterangan RT/RW, benar SMK NU LANGENSARI berkedudukan

di Lingkungan Langen RT. 001 RW. 001 Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari
Kota Banjar.

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / 11 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : ERVAN SOPIANA

NIK : 3273121111820009
Tempat/tgl. lahir : Bandung, 11 November 1982
Status : Kawin
Alamat : Lingk/Dusun Cibangkong RT. 001 RW. 001 Des/Kel.
Cibangkong Kecamatan Batununggal Kab/Kota Bandung


An Lurah Muktisari
Sekretaris Lurah,
SUKMANA, S.IP.
NIP. 19740510 201001 1 001

Nomor : 045.2 /52/ Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Sekolah : “ BAMBIM AL-IKHLAS ”

Nama Kepala : TRIA LESTARI
NIK : 3279045008880004
Tempat/Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 10 Agustus 1988
Berdasarkan keterangan RT/RW, “ BAMBIM AL-IKHLAS ” tersebut di atas

berdomisili di Lingkungan Babakan RT.004 RW 003 Kelurahan Muktisari Kecamatan

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 045.2 /75/ Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : ADAH HANIFAH

NIK : 3279044506710003
Status : Cerai Hidup


Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 470 / 80 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : AMALIAH
NIK : 3171076012990001
Tempat/tgl. lahir : Tasikmalaya, 20 Desember 1999
Pekerjaan : Pelajar


Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 470 / 81 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI


NIK : 3171074310730004
Status : Kawin


Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 470 / 82 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : ALGI RULIANA

NIK : 3279040504990001
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja


Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 045.2 /84/ Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Sekolah : “ PAUD NURUL IMAN ”

Nama Kepala : ISTIQOMAH
NIK : 3279044102670002
Pekerjaan : PNS (Pegawai Negeri Sipil )
Berdasarkan keterangan RT/RW, “ PAUD NURUL IMAN ” tersebut di atas

berdomisili di Lingkungan Babakan RT.003 RW 003 Kelurahan Muktisari Kecamatan

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 045.2 / / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : ARIF FITRIADI

NIK : 3279040208810001
Tempat/tgl. lahir : Kebumen, 02 Agustus 1981
Status : Kawin


Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 045.2 / 90 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : SUKIDAH
NIK : 3279046211570001
Tempat/tgl. lahir : Banjar, 22 November 1957
Status : Cerai Mati


Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 045.2 / 122/ Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : RAMLAN
NIK : 3279041011640002
Tempat/tgl. lahir : Ciamis, 10 November 1964
Status : Kawin


Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 045.2 / 123/ Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : RATIMAN
NIK : 3279042710670001
Status : Kawin


Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 045.2 / 124/ Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : KARLAN
NIK : 3279042503560001
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin


Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 420 / 128 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Lembaga : TK ASSANUSIYAH
Penanggung Jawab
Nama : KURNIASIH,S.Pd.
NIK : 3279044612660001
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 06 Desember 1966
Pekerjaan : PNS
Jabatan : Kepala TK Assanusiyah
Alamat : Lingk. Bojongsari RT. 04 RW. 03 Kel. Bojongkantong
Berdasarkan keterangan RT/RW, benar TK ASSANUSIYAH berkedudukan di

Lingkungan Langen RT. 01 RW. 01 Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari Kota
Banjar.

An Lurah Muktisari
Sekretaris Lurah,
SUKMANA, S.IP.
NIP. 19740510 201001 1 001

Nomor : 420 / 148 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama Masjid : NURUDLOLAAM
Penanggung Jawab
Nama : SLAMET SUHARWAN
NIK : 3279041203660001
Jabatan : Ketua DKM NURUDLOLAAM
Berdasarkan keterangan RT/RW, benar Masjid NURUDLOLAAM berkedudukan

di Lingkungan Langen RT. 003 RW. 002 Kelurahan Muktisari Kecamatan Langensari
Kota Banjar.

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 045.2 / 161 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : BUNYAMIN
NIK : 3173072203570005
Tempat/tgl. lahir : Tangerang, 22 Maret 1957
Status : Kawin
Alamat : JL. Palmerah Utara II RT.011 RW.016 Kelurahan Palmerah
Kecamatan Palmerah Kab/Kota. Jakarta Barat Provinsi DKI
Jakarta.


Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 045.2 / 164 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : FAUZAN AL ANSHORI

NIK : 3171070601060004
Tempat/tgl. lahir : Jakarta, 06 Januari 2006
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Karet Pasar Baru BRT V RT 009 RW 003 Kelurahan Karet
Tengsin Kecamatan Tanah Abang Kab/Kota. Jakarta Pusat
Provinsi DKI Jakarta.

Muktisari, 04 Junii 2018

Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Nomor : 045.2 / 165 / Kel
KELURAHAN MUKTISARI

Nama : FAIZZA KHUMAIROH

NIK : 3171074601060001
Tempat/tgl. lahir : Jakarta, 06 Januari 2006
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Karet Pasar Baru BRT V RT 009 RW 003 Kelurahan Karet
Tengsin Kecamatan Tanah Abang Kab/Kota. Jakarta Pusat
Provinsi DKI Jakarta.


Lurah Muktisari,
FERRYANGGA K, S.IP.
NIP. 19880823 200701 1001

Surat Keterangan Domisili

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Domisili

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA BANJAR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Muktisari Kecamatan

Nama : TANTI RAKHMAT

Berdasarkan keterangan RT/RW bahwa orang tersebut di atas bertempat

Muktisari, 03 Januari 2017

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Muktisari Kecamatan

Berdasarkan keterangan RT/RW bahwa orang tersebut di atas bertempat

Muktisari, 03 Januari 2017

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Muktisari Kecamatan

Sepanjang yang kami ketahui menurut pengantar RT/RW setempat orang

Muktisari, 13 Januari 2017

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Muktisari Kecamatan

Nama : YANYAN YOHANA

Sepanjang yang kami ketahui menurut pengantar RT/RW setempat orang

Muktisari, 24 Januari 2017

HANNA PURNAMA, SE.

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama : ASEP MIFTAHUDIN, S.Pd.

Berdasarkan keterangan RT/RW bahwa orang tersebut di atas bertempat tinggal /

Muktisari, 31 Januari 2017

_____________________________ FERRYANGGA K, S.IP.

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama : IKA ATIKAH, S.Pd.

Berdasarkan keterangan RT/RW bahwa orang tersebut di atas bertempat tinggal /

Muktisari, 31 Januari 2017

_____________________________ FERRYANGGA K, S.IP.

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Muktisari Kecamatan

Nama : SUKANTO ALI IMRON

Berdasarkan keterangan RT/RW bahwa orang tersebut di atas benar akan

Muktisari, 02 Februari 2017

HANNA PURNAMA, SE.

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 420 /42 / Kel

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Muktisari Kecamatan

Nama : EPIH RAFIAH,S.Pd.

Muktisari, 21 Februari 2017

HANNA PURNAMA, SE.

SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA

Nomor : 420 / 44 / Kel

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Muktisari Kecamatan

Nama Lembaga : TK ASSANUSIYAH

Berdasarkan keterangan RT/RW, benar TK ASSANUSIYAH berkedudukan di

Muktisari, 22 Februari 2017

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 420 /45/ Kel

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Muktisari Kecamatan

Nama Sekolah : POS PAUD BERLIAN

Muktisari, 22 Februari 2017

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 46 / Kel

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Muktisari Kecamatan

Nama : ANI NURYANI

Berdasarkan keterangan RT/RW bahwa orang tersebut di atas bertempat

Muktisari, 23 Februari 2017

HANNA PURNAMA, SE.

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 56 / Kel

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Muktisari Kecamatan