Kepada :

Yth. Lurah Kelurahan Karangpanimbal

Kecamatan Purwaharja Kota Banjar

di

Tempat

Disampaikan dengan hormat, yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SURTIYATI

Tempat/Tanggal Lahir : Ciamis. 08-01-1970

Alamat : Lingkungan Parungsari RT 12 RW 04

Kel. Karangpanimbal Kecamatan Purwaharja Kota Banjar

Jabatan : Ketua RT 12

Sehubungan Ketua RW 04 Lingkungan Parungsari Kel. Karangpanimbal Kec. Purwaharja Kota Banjar
telah meninggal dunia pada tanggal 05 Juli 2020, maka untuk kelancaran pelayanan warga di
Lingkungan RW 04 saya mewakili ketua-ketua RT di Lingkungan RW 04 mengajukan pemilihan Ketua
RW baru.

Demikiian surat permohonan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatian dan dakabulkannya permohonanan ini saya ucapkan terimakasih.

Banjar, 13 Juli 2020

Ketua RW 12,

SURTIYATI
Tembusan :
1. Yth. Ketua RW 09
2. Arsip
 BERITA ACARA

Pada hari ini ........................tanggal .................. ..... bulan .................. Tahun

Dua Ribu Dua Puluh jam ..............WIB yang bertampat
di ............................................ RT ....... RW ..... Lingkungan Parungsari Blok
Parungsari Kelurahan Karangpanimbal, Kami yang bertandatangan di bawah ini
atas nama warga telah melaksanakan musyawarah warga berkenan dengan
kegiatan Pemilihan Ketua RW 04 yang baru sehubungan dengan telah
meninggalnya Ketua RW 04 terpilih periode Tahun 2019-2021 (daftar hadir
terlampir).

Adapun hasil dari musyawarah warga terkait pemilihan Ketua RW 04 terpilih

adalah :

...............................................................................................................................

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua RT 09, Ketua RT 12.

...................................... .....................................

Perwakilan Warga, Perwakilan Warga,

.................................... ....................................