KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MODEL : B

DAERAH JAWA TENGAH KEJAHATAN

RESOR KOTA BESAR SEMARANG PELANGGARAN YANG DITERIMA
Jl. Gatot Subroto No.85, Tarubudaya, Bandarjo LAIN-LAIN
“PRO JUSTITIA”

LAPORAN POLISI
Nomor : LP/B/01/II/2023/SPKT.SATRESKRIM/POLRESTABES SEMARANG/POLDA JATENG

YANG MELAPORKAN :

1. Nama : Ria Ariyani, 2. Tempat, tanggal lahir : Gajahmungkur, 5 Januari 1991, Umur : 31 th, 3. Kelamin :
Perempuan, 4. Kewarganegaraan : Indonesia, 5. Suku : Jawa, 6. Agama : Islam, 7. Pekerjaan : Ibu rumah
tangga, 8. Alamat : Jln. Pemuda No. 266 Semarang, No. NIK : 3520152604800002.

PERISTIWA YANG DILAPORKAN :

1. Waktu kejadian : Diketahui Pada hari Rabu tanggal 08 Februari 2023 sekira pukul 09.00 Wib.
2. Tempat kejadian : Di rumah milik sdri Ria Ariyani Jln. Pemuda No. 266 Semarang.
3. Apa yang terjadi : Dugaan tindak pidana penganiayaan.
4. Siapa :
a. Terlapor : Nurhadi Gunawan.
b. Korban : Valdi.
5. Bagaimana terjadi : Bahwa telah terjadi dugaan tindak pidana penganiayaan terhadap valdi yang
dilakukan oleh ayahnya sendiri.
6. Dilaporkan : Pada hari Minggu, tanggal 8 Februari 2023, sekira pukul 11.00 wib.

TINDAK PIDANA : NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI

Penganiayaan 1. Pelapor.
Sebagaimana yang 2. Sdr. Sonny Irawan, laki-laki, 50 th, islam, pedagang, alamat Jln. Pemuda No.
dimaksud dalam Pasal 250, Kec. Gajah Mungkur Kota Semarang.
351 KUHP
BARANG BUKTI : URAIAN SINGKAT KEJADIAN :
- 1 (satu) pasang sepatu ----- Pada hari Rabu tanggal 08 Februari 2023 sekitar pukul 09.00 wib, Pelapor
berwarna biru tua sedang pergi ke pasar, korban ditinggalkan di rumah bersama Nurhadi Gunawan,
ayah korban, karena korban menangis terus Nurhadi Gunawan, Ayah Korban kesel
dan langsung menendang wajah korban sebanyak 1 kali dengan kaki sebelah kanan,
dan memakai sepatu warna biru
tua-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------

PELAPOR / PENGADU MEMBENARKAN KETERANGANNYA, DAN MEMBUBUHKAN TANDA TANGAN :

……………………. (Ria Ariyani).

TINDAKAN YANG DIAMBIL :

Menerima laporan, membuat laporan Polisi, memeriksa saksi, melakukan penyidikan dan penyelidikan lebih
lanjut.
Mengetahui Magetan, 08 Februari 2023
KA SPKT POLRESTABES SEMARANG Yang menerima laporan

I GDE KARI PRASANTHI DADANG SUHERMAN

IPTU NRP 00100175 BRIPKA NRP 06200551