SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : SULIS
Tempat / tgl. Lahir : Wonogiri, 17-06-1974
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat tinggal : Beku Rt 021, Kliwonan, Masaran, Sragen
Selaku : Orangtua kandung pengendara Sepeda Motor Yamaha Jupiter MX No. Pol.
K-3141-BZ An. SUTIAH
DISEBUT PIHAK I
Nama : SARNO
Tempat / tgl. Lahir : Sragen, 18-08-1958
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Tani
Agama : Islam
Alamat tinggal : Beku Rt 09, Kliwonan, Masaran, Sragen
Selaku : Pengendara Sepeda Motor Honda Supra No. Pol. AD-2634-YE An.TUKIMAN
DISEBUT PIHAK II

Sehubungan dengan kejadian kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari selasa tanggal
12 September 2023 sekitar pukul 07.00 WIB di Jl. Masaran – Gronong Tepatnya di depan warung
batagor, Alamat Kliwonan Rt 11, Kliwonan, Masaran, Sragen, Antara Sepeda Motor Yamaha
Jupiter MX No. Pol. K-3141-BZ yang dikendarai keluarga pihak I dengan Sepeda Motor Honda
Supra No. Pol. AD-2634-YE yang dikendarai keluarga pihak II, Yang mengakibatkan keluarga
kedua belah Pihak mengalami luka,Yaitu luka ringan pada keluarga pihak I dan pendarahan
kepala bagian dalam pada keluarga pihak II. Dengan kejadian tersebut diatas kami kedua belah
pihak (Pihak I dan Pihak II) telah sepakat menyelesaikan perkara kecelakaan tersebut dengan
cara kekeluargaan tidak saling menuntut baik pidana maupun perdata, Kedua belah pihak
sepakat:
1. Biaya pengobatan ditanggung sendiri oleh masing-masing pihak (Pihak I dan Pihak I)
2. Biaya perbaikan kendaraan ditanggung sendiri oleh masing-masing Pihak
3. Kedua belah pihak (Pihak I dan Pihak II) sudah saling menyadari dan tidak akan saling
menuntut dan memperkarakan baik pidana maupun perdata .

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ada pihak lain yang mengungkit – ungkit
permasalahan ini kami kedua belah pihak tidak akan menanggapinya karena sudah selesai.

Sragen, 30 September 2023

Yang membuat pernyataan,

PIHAK I PIHAK II

SULIS SARNO
Mengetahui,
KEPALA DESA KLIWONAN

..........................................