SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama Lengkap Dan Alias : RANDI
Bin : BACO
Tempat Dan Tanggal Lahir : Pulau Komodo 23-September 1993
Nik : 5315052311930005
Warga Negara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : GURU
Alamat : PULAU KOMODO. RT/RW 10/05
Dengan ini meyatakan dengan sebenarnya serta sangup diangkat sumpah demi Allah bahwa
telah memberikan identitas pribadi saya yang sesunguhnya dan saat ini
bersatatus : JAJAKA
Apa bila dikemudian hari ada permasalahan yang timbul akibat dari pernyataan ini saya
bertanggung jawab sepenuhnya baik kecil besar maupun materi serta sanggup dituntut sesuai
hukum yang berlaku (Pasal 264 Ayat 2 Kuap) .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
maupun rohani.
Pulau Komodo,27 Juni 2023
Yang Membuat Pernyataan,

RANDI
Saksi :
1.ALIAS :............................
2.OMAN :............................

Mengetahui
Kepala Desa/ Lurah Pulau Komodo

H.AKSAN