PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN KEMLAGI
DESA PANDANKRAJAN
Jalan Pandan Sari Ds. Pandankrajan Kode Pos 61353

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 900/ 100 /416-315.19/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syafi’an

Jabatan : Kepala Desa Pandankrajan

Alamat : Desa Pandankrajan Kecamatan Kemlagi Kabupaten Mojokerto

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Kami telah menerima uang sebesar Rp. 42.938.400,- ( empat puluh dua juta sembilan ratus tiga
puluh delapan ribu empat ratus rupiah ) atas nama Kas Pemerintah Desa untuk pembayaran Bagian
dari Hasil Pajak Daerah kepada Desa Bagian Bulan Januari s/d Juni Tahun Anggaran 2022, Desa
Pandankrajan Kecamatan Kemlagi Kabupaten Mojokerto.

2. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan/kelebihan atas pembayaran Bagian dari Hasil Pajak
Daerah kepada Desa Bagian Bulan Januari s/d Juni Tahun Anggaran 2022, Desa Pandankrajan
Kecamatan Kemlagi Kabupaten Mojokerto , maka kami bersedia untuk menyetorkan kembali ke
BPKAD Kabupaten Mojokerto.

3. Sanggup menyelesaikan Surat Pertanggungjawaban (SPJ) Bagian dari Hasil Pajak Daerah kepada
Desa Bagian Bulan Januari s/d Juni Tahun Anggaran 2022, yang terintegrasi dengan
pertanggungjawaban pelaksanaan APBDesa pada Tahun Anggaran 2022.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mojokerto, 7 Desember 2022

Yang menyatakan

KEPALA DESA PANDANKRAJAN

SYAFI‘AN
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN KEMLAGI
DESA PANDANKRAJAN
Jalan Pandan Sari ds. Pandankrajan Kode Pos 61353

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 900/ 102 /416-315.19/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syafi’an

Jabatan : Kepala Desa Pandankrajan

Alamat : Desa Pandankrajan Kecamatan Kemlagi Kabupaten Mojokerto

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Kami telah menerima uang sebesar Rp. 2.267.300.,- ( dua juta dua ratus enam puluh tujuh ribu tiga
ratus rupiah ) atas nama Kas Pemerintah Desa untuk pembayaran Bagian dari Hasil Retribusi Daerah
kepada Desa Bagian Bulan Januarai s/d Juni Tahun Anggaran 2022, Desa Pandankrajan Kecamatan
Kemlagi Kabupaten Mojokerto.

2. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan/kelebihan atas pembayaran Bagian dari Hasil Retribusi
Daerah kepada Desa Bagian Bulan Januari s/d Juni Tahun Anggaran 2022, Desa Pandankrajan
Kecamatan Kemlagi Kabupaten Mojokerto , maka kami bersedia untuk menyetorkan kembali ke
BPKAD Kabupaten Mojokerto.

3. Sanggup menyelesaikan Surat Pertanggungjawaban (SPJ) Bagian dari Hasil Retribusi Daerah kepada
Desa Bagian Bulan Januari s/d Juni Tahun Anggaran 2022, yang terintegrasi dengan
pertanggungjawaban pelaksanaan APBDesa Tahun Anggaran 2022.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mojokerto, 7 Desember 2022

Yang menyatakan

KEPALA DESA PANDANKRAJAN

SYAFI‘AN