KABUPATEN GUNUNGKIDUL

KAPANEWON TANJUNGSARI
PEMERINTAH KALURAHAN BANJAREJO

Alamat : Padangan, Tanjungsari, Gunungkidul 55881

website : pemdes.banjarejo17@gmail.com Laman :
www.desabanjarejo.gunungkidulkab.go.id

Nomor : Banjarejo, Juli 2023

Lampiran : 1 lembar
Hal : Permohonan pencairan BLT-DD Triwulan II
Bulan 4, 5 dan 6 Tahun Anggaran 2023

Kepada :.
Yth. Bupati Gunungkidul
Cq. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat Dan
Kalurahan Pengendalian Penduduk Dan Keluarga
Berencana (DPMKP2KB)
Dengan hormat,

Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 201/PMK.07/2022 tentang Pengelolaan

Dana Desa, dan Peraturan Kalurahan Banjarejo Nomor …. Tahun 2022 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Kalurahan Tahun Anggaran 2023, serta Peraturan Lurah Nomor 1
Tahun 2023 tentang Penetapan Keluarga Penerima Manfaat Bantuan Langsung Tunai Dana
Desa (BLT-DD) Tahun 2023 dalam rangka penanggulangan kemiskinan ekstrim.

Kalurahan Banjarejo telah melaksanakan penyaluran Bantuan Langsung Tunai Dana Desa
(BLT-DD) Triwulan I bulan 1, 2 dan 3 pada tanggal ................. 2023 serta telah
menyelesaikan penyusunan laporan pertanggungjawabannya sebagaimana terlampir.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas bersama ini kami sampaikan permohonan
pencairan Bantuan Langsung Tunai Dana Desa (BLT-DD) Triwulan II Bulan 4, 5 dan 6.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Lurah Banjarejo

DWI HARYANTO
Tembusan :
1. Panewu Kapanewon Tanjungsari
2. Badan Permusyawaratan Kalurahan Banjarejo
 KABUPATEN GUNUNGKIDUL
KAPANEWON TANJUNGSARI
PEMERINTAH KALURAHAN BANJAREJO

Alamat : Padangan, Tanjungsari, Gunungkidul 55881

website : pemdes.banjarejo17@gmail.com Laman :
www.desabanjarejo.gunungkidulkab.go.id

Nomor : Banjarejo, Maret 2023

Lampiran : 1 lembar
Hal : Penyampaian Lembar Konfirmasi
Penerimaan Transfer Dana Kalurahan
Tahap II untuk BLT DD bulan 4-6

Kepada :.
Yth. Bupati Gunungkidul
Cq. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat Dan
Kalurahan Pengendalian Penduduk Dan Keluarga
Berencana (DPMKP2KB)
Dengan hormat,

Bersama surat ini kami sampaikan bahwa pada tanggal ................... 2023 kami Pemerintah
Kalurahan Banjarejo Kapanewon Tanjungsari telah menerima transfer Dana Kalurahan
Tahap I Tahun Anggaran 2023 pada Rekening Kas Kalurahan Nomor .............................
sejumlah Rp. ...................... (dengan huruf) untuk kegiatan BLT
Bulan ke 1 sampai Bulan ke 3 dengan rincian penjelasan sebagaimana tertera pada Lembar
Konfirmasi Penerimaan Transfer Dana Kalurahan terlampir.

Demikian surat Penyampaian Lembar Konfirmasi Penerimaan Transfer Dana Kalurahan

Tahap I ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Lurah ....................

Stempel

...............................
Tembusan :
1. Panewu Kapanewon Tanjungsari
2. Badan Permusyawaratan Kalurahan .....................
 KABUPATEN GUNUNGKIDUL
KAPANEWON TANJUNGSARI
PEMERINTAH KALURAHAN BANJAREJO

Alamat : Padangan, Tanjungsari, Gunungkidul 55881

website : pemdes.banjarejo17@gmail.com Laman :
www.desabanjarejo.gunungkidulkab.go.id

Telah terima dari : Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara

(KPPN) Wonosari, Direktorat Jenderal
Perbendaharaan selaku Penerima Kuasa Bupati
Gunungkidul
Untuk keperluan : Penyaluran Dana Hasil Pemotongan Dana Kalurahan
TA. 2023 Kabupaten Gunungkidul

Dengan rincian :

JUMLAH TERBILANG
TAHAP TANGGAL TERIMA
(Rp) (dengan huruf)

Tahap I (BLT Dana

....... Maret 2023 ............ .................
Desa Januari-Maret)

Dana tersebut telah diterima pada :

Nomor Rekening : ........................................
Nama Rekening : ........................................
Nama Bank (RKK) : ........................................

........................., ...................... 2023

LURAH .............................

Materai
Stempel Rp. 10.000,00

.............................................
 KABUPATEN GUNUNGKIDUL
KAPANEWON TANJUNGSARI
PEMERINTAH KALURAHAN BANJAREJO

Alamat : Padangan, Tanjungsari, Gunungkidul 55881

website : pemdes.banjarejo17@gmail.com Laman :
www.desabanjarejo.gunungkidulkab.go.id

BERITA ACARA
PENYALURAN BANTUAN LANGSUNG TUNAI DESA (BLT-DESA)
No : 14./Banjarejo/VI/2023

Berdasarkan Peraturan Lurah Nomor : 1 Tahun 2023 tentang Penetapan Keluarga Penerima
Manfaat Bantuan Langsung Tunai Desa (BLT-Desa) sejumlah 74 KPM, di Kalurahan
Banjarejo Kapanewon Tanjungsari, Kabupaten Gunungkidul, Daerah Istimewa Yogyakarta,
maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Jumat, 9 Juni 2023

Waktu : Pukul.08.30 s/d selesai
Tempat : Balai Kalurahan Banjarejo

Telah dilaksanakan penyaluran Bantuan Langsung Tunai Desa (BLT-Desa) kepada Keluarga
Penerima Manfaat Bantuan Langsung Tunai Desa (KPM – BLT Desa) untuk Bulan April
sejumlah 74 KPM atau sejumlah Rp. 22.200.000 (Dua Puluh Juta Dua Ratus Ribu Rupiah)
sebagaimana Terlampir.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalurahan Banjarejo, 9 Juni 2023

Mengetahui Pelaksana APBKal
Lurah

( DWI HARYANTO ) ( KADARISMAN )

 KABUPATEN GUNUNGKIDUL
KAPANEWON TANJUNGSARI
PEMERINTAH KALURAHAN BANJAREJO

Alamat : Padangan, Tanjungsari, Gunungkidul 55881

website : pemdes.banjarejo17@gmail.com Laman :
www.desabanjarejo.gunungkidulkab.go.id

Lampiran Berita Acara Penyaluran BLT Desa

1. Rekapitulasi Penerimaan BLT Desa Triwulan II Berdasarkan Pekerjaan
Tunai/
Uraian Jenis Pekerjaan KPM Jumlah KPM BLT Desa
No Non Tunai *)
BLT Desa
Juni
1 Petani dan Buruh Tani 44
2 Nelayan dan Buruh Nelayan 0
3 Guru 0
4 Pedagang dan UMKM 12
5 Buruh Pabrik
6 Lain - lain 18
Jumlah 74
Catatan :
............................................................................................................................................
2. Rekapitulasi Jumlah Penyaluran BLT Desa Triwulan II
N
Total Penyaluran
o Bulan
(Rp)
1 Juni 22.200.000
Jumlah
Catatan :
............................................................................................................................................
3. Foto Dokumentasi
 KABUPATEN GUNUNGKIDUL
KAPANEWON TANJUNGSARI
PEMERINTAH KALURAHAN BANJAREJO

Alamat : Padangan, Tanjungsari, Gunungkidul 55881

website : pemdes.banjarejo17@gmail.com Laman :
www.desabanjarejo.gunungkidulkab.go.id

Keterangan :

Syarat pengajuan dana BLT :

1. Surat permohonan pencairan dana BLT
2. Lampiran : hasil download laporan Ompsan
3. Surat penyampaian lembar konfirmasi penerimaan transfer dana BLT
4. Lampiran : lembar konfirmasi penerimaan trasnfer dana BLT
5. BA penyaluran BLT Desa
6. Lampiran : Rekap pelaksanaan penyaluran