LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

PENGADAAN MOBIL SIAGA

RUKEM PANGRUKTI LAYON

DISUSUN OLEH :
RUKEM PANGRUKTI LAYON

NAMA KETUA : MESENI

DESA : PULEREJO
KECAMATAN : BAKUNG
KABUPATEN : BLITAR
TAHUN ANGGARAN : 2023

DESA SANANKULON KECAMATAN SANANKULON

KABUPATEN BLITAR
2023
 PENGURUS RUKUN KEMATIAN
“PANGRUKTI LAYON”
Dsn. Miribanteng RT 04 RW 01 Desa Pulerejo Kecamatan Bakung Kabupaten Blitar

Blitar, 03 Oktober 2023

No : 01 /RUKEM.PL/ 10/2023 Kepada :

Lamp : 1( satu ) bendel Yth. Gubernur Jawa Timur
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban
Penggunaan Dana Bantuan Di_
Hibah Tahun Anggaran 2023 SURABAYA

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, Laporan Pertanggungjawaban Dana Bantuan
Hibah sumber dana dari APBD Propinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2023 kepada
”PANGRUKTI LAYON” yang beralamat Desa Sanankulon Kecamatan Sanankulon Kabupaten
Blitar Pertanggungjawaban Penggunaan Dana Bantuan Hibah, untuk Pengadaan Mobil
Operasional. Dana bantuan uang sejumlah Rp. 180.000.000,00- (Seratus Delapan Puluh Juta
Rupiah). Adapun Susunan Laporan terdiri dari :

1. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penggunaan Bantuan Hibah Berupa uang

2. Surat Pernyataan
3. Rencana Anggaran
4. Realisasi Penerimaan dan penggunaan dana bantuan yang disahkan oleh kelurahan.
5. Foto copy print out buku bank / rekening yang menunjukan tanggal penerimaan dana
6. Berita acara Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan
7. Berita acara Penerimaan Barang
8. Kwitantansi / Nota Pengeluaran
9. Dokumentasi Kegiatan

Demikian laporan kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan banyak terima
kasih .
 PENGURUS RUKUN KEMATIAN
“PANGRUKTI LAYON”
Dsn. Miribanteng RT 04 RW 01 Desa Pulerejo Kecamatan Bakung Kabupaten Blitar

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Meseni

Alamat Rumah : Desa Pulerejo Kecamatan Bakung Kabupaten Blitar

Jabatan dalam Organisasi : Ketua Masyarakat Rukem“PANGRUKTI LAYON”

Alamat Lembaga : Desa Pulerejo Kecamatan Bakung Kabupaten Blitar

Bertindak untuk dan atas nama : RUKEM “PANGRUKTI LAYON”

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami, Rukem “PANGRUKTI LAYON”

telah menerima dana bantuan hibah dari APBD Propinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2023

sejumlah Rp 180.000.000,00 (Seratus Delapan Puluh Juta Rupiah ). Dana tersebut telah kami

realisasikan sesuai NPHD/Proposal yang kami ajukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung

jawab Serta bersedia menerima konsekuensi hukum apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Blitar, 03 Oktober 2023

 PENGURUS RUKUN KEMATIAN
“PANGRUKTI LAYON”
Dsn. Miribanteng RT 04 RW 01 Desa Pulerejo Kecamatan Bakung Kabupaten Blitar

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

PENGGUNAAN BANTUAN BERUPA UANG
Nomor : 02 / RUKEM.PL/ 10 / 2023

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Meseni

Alamat Rumah : Desa Sanankulon Kecamatan Sanankulon Kabupaten Blitar

Jabatan dalam Organisasi : Ketua Masyarakat RUKEM “PANGRUKTI LAYON”

Alamat Lembaga : Desa Pulerejo Kecamatan Bakung Kabupaten Blitar

Bertindak untuk dan atas nama Rukem “PANGRUKTI LAYON”. Menyatakan

bertanggungjawab secara mutlak atas penggunaan dana hibah yang telah di terima sesuai dengan

NPHD dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukannya.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Blitar, 03 Oktober 2023

 PENGURUS RUKUN KEMATIAN
“PANGRUKTI LAYON”
Dsn. Miribanteng RT 04 RW 01 Desa Pulerejo Kecamatan Bakung Kabupaten Blitar

RENCANA ANGGARAN BELANJA

RUKEM “PANGRUKTI LAYON“
DESA PULEREJO KECAMATAN BAKUNG KABUPATEN BLITAR

Kegiatan : Bantuan Dana Hibah

Sub Kegiatan : Pengadaan Mobil Siaga
Lokasi Kegiatan : Desa Pulerejo
Sumber Dana : APBD Propinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2023

No. URAIAN JENIS VOLUME HARGA JUMLAH

BARANG SATUAN
1 WULING CONFERO 1.5 DB ( 1 Unit ) Rp. 180,000,000,- Rp, 180,000,000,-
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
JUMLAH Rp, 180,000,000,-
SERATUS DELAPAN PULUH JUTA RUPIAH

Blitar, 03 Oktober 2023

 PENGURUS RUKUN KEMATIAN
“PANGRUKTI LAYON”
Dsn. Miribanteng RT 04 RW 01 Desa Pulerejo Kecamatan Bakung Kabupaten Blitar

REALISASI PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN

URAIAN JUMLAH ( Rp )
PENERIMAAN :
 Dana Bantuan Hibah dari APBD 2023 Propinsi Jawa Timur Tanggal Rp.180,000,000
11 Bulan Agustus 2023 :
Jumlah Penerimaan
Rp.180,000,000
PENGELUARAN :
1. Pembayaran Belanja Wuling Confero DB Rp.180,000,000
di PT. PUTRA PERDANA INDONIAGA

RP. 30,000
2. Pembayaran RTGS di Bank Jatim

Jumlah Pengeluaran Rp. 180,030,000

Saldo ( Penerimaan dikurangi Pengeluaran ) 0

RUKEM “PANGRUKTI LAYON”

 PENGURUS RUKUN KEMATIAN
“PANGRUKTI LAYON”
Dsn. Miribanteng RT 04 RW 01 Desa Pulerejo Kecamatan Bakung Kabupaten Blitar

FOTO COPY
NOMOR REKENING DAN PRINT OUT PENGAMBILAN
 PENGURUS RUKUN KEMATIAN
“PANGRUKTI LAYON”
Dsn. Miribanteng RT 04 RW 01 Desa Pulerejo Kecamatan Bakung Kabupaten Blitar

BERITA ACARA PENYELESAIAN PELAKSANAAN

KEGIATAN DANA BANTUAN HIBAH PEMERINTAH
PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN ANGGARAN 2023
Desa : PULEREJO
Kecamatan : BAKUNG
Kabupaten : BLITAR

Pada hari ini Selasa tanggal 03 bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh Tiga , kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Meseni Sebagai Ketua RUKEM “PANGRUKTI LAYON” selaku penangung jawab pelaksanaa
kegiatan dana Bantuan Hibah APBD Propinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2022 di Desa
Sanankulon Kecamatan Sanankulon Kabupaten Blitar Mengadakan Musyawarah bertempat di
Sekertariatan yang di hadiri oleh seluruh pengurus dan anggota RUKEM “PANGRUKTI
LAYON” :

MENYATAKAN
Bahwa kegiatan tersebut di bawah ini :
1. Bentuk Kegiatan : Pengadaan Mobil Siaga
2. Nama Pokmas : RUKEM “PANGRUKTI LAYON”
3. Lokasi Kegiatan : Desa Pulerejo Kecamatan Bakung Kabupaten Blitar
4. Jadwal Pelaksanaan : tanggal 11 Bulan Agustus 2023 s/d Selesai
5. Jadwal Kegiatan : Pekerjaan Menginvetarisir Pengadaan Mobil Operasional
menyesuaikan RAB Pengajuan dan ketersediaan di pasar.
6. Sumber Dana APBD Propinsi Jawa Timur Th 2023 : Rp 180.000.000,00 (Seratus Delapan
Puluh Juta Rupiah)

Telah terselesaikan 100 % Sesuai dengan rencana Kegiatan yang tercantum dalam proposal.

Demikian Berita acara ini kami buat dengan sebenarnya yang selanjutnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di Tetapkan di : Blitar
Pada Tanggal : 03 Oktober 2023

Mengetahui
 PENGURUS RUKUN KEMATIAN
“PANGRUKTI LAYON”
Dsn. Miribanteng RT 04 RW 01 Desa Pulerejo Kecamatan Bakung Kabupaten Blitar

DAFTAR HADIR MUSYAWARAH

RUKEM “PANGRUKTI LAYON”
DESA SANANKULON KECAMATAN SANANKULON
KABUPATEN BLITAR

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 MESENI KETUA 1

2 DIKY REVAKARNO SEKRETARIS 2

3 SUSILO BENDAHARA 3

4 BIBIT PERLENGKAPAN 4

5 SUMADI ANGGOTA 5

6 SUGIYANTO ANGGOTA 6

7 JONI ANGGOTA 7

( LAMPIRAN FC KTP PENGURUS DAN ANGGOTA)

 PENGURUS RUKUN KEMATIAN
“PANGRUKTI LAYON”
Dsn. Miribanteng RT 04 RW 01 Desa Pulerejo Kecamatan Bakung Kabupaten Blitar

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR: 01/RUKEM.PL/10/2023

Pada hari ini ... Tanggal... Bulan... Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:
Nama : MESENI
Jabatan : KETUA RUKEM “PANGRUKTI LAYON”

Telah menerima barang yang diserahkan bapak/ibu sebagai berikut:

No. URAIAN JENIS VOLUME HARGA JUMLAH

BARANG SATUAN
1 WULING CONFERO 1.5 DB ( 1 Unit ) Rp. 180,000,000,- Rp, 180,000,000,-
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
JUMLAH Rp, 180,000,000,-
SERATUS DELAPAN PULUH JUTA RUPIAH

Demikian berita acara permintaan barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Blitar, 10 Oktober 2023

 PENGURUS RUKUN KEMATIAN
“PANGRUKTI LAYON”
Dsn. Miribanteng RT 04 RW 01 Desa Pulerejo Kecamatan Bakung Kabupaten Blitar

Kwitansi No. :
Sudah diterima dari : Ketua Rukem “PANGRUKTI LAYON”
Uang sebesar : 180.000.000,00 (Seratus Delapan Puluh Juta Rupiah)
Untuk pembayaran : Pengadaan Mobil Siaga

RUKEM “PANGRUKTI LAYON”

 PENGURUS RUKUN KEMATIAN
“PANGRUKTI LAYON”
Dsn. Miribanteng RT 04 RW 01 Desa Pulerejo Kecamatan Bakung Kabupaten Blitar

DOKUMENTASI BARANG
 PENGURUS RUKUN KEMATIAN
“PANGRUKTI LAYON”
Dsn. Miribanteng RT 04 RW 01 Desa Pulerejo Kecamatan Bakung Kabupaten Blitar
 PENGURUS RUKUN KEMATIAN
“PANGRUKTI LAYON”
Dsn. Miribanteng RT 04 RW 01 Desa Pulerejo Kecamatan Bakung Kabupaten Blitar