PIMPINAN CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR

KABUPATEN BLITAR
Sekretariat : Graha NU Kabupaten Blitar – Minggirsari– Kanigoro 66171
E-mail: gp.ansorkab.blitar@gmail.com
12 XII-22
- XII

Blitar, 15 Agustus 2023

No : 001/GP-ANSOR/08/2023 Kepada :
Lamp : 1( satu ) bendel Yth. Gubernur Jawa Timur
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban
Penggunaan Dana Bantuan Di
Hibah Tahun Anggaran 2023 SURABAYA

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, Laporan Pertanggungjawaban Dana Bantuan
Hibah sumber dana dari APBD Propinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2023 kepada GERAKAN
PEMUDA “GP ANSOR” yang beralamat Desa Kecamatan Sanankulon Kabupaten Blitar.
Pertanggungjawaban Penggunaan Dana Bantuan Hibah, untuk Pengadaan Mobil Operasional.
Dana bantuan uang sejumlah Rp. 180.000.000,00- (Seratus Delapan Puluh Juta Rupiah). Adapun
Susunan Laporan terdiri dari :

1. Surat pengantar laporan pertanggungjawaban atas bantuan hibah yang

diterima dan ucapan terima kasih kepada Ibu Gubernur Jawa Timur yang di
tanda tangani pimpinan lembaga dan mengetahui kepala desa
2. Surat Pertanggung Jawaban
3. FC Rekening Bank Jatim
4. RAB Penetapan
5. Neraca Pemakaian Dana Hibah Tahun 2023
6. Lampiran - Lampiran
7. Dokumentasi Barang

Demikian laporan kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan banyak terima
kasih .

Mengetahui Ketua
Kepala Desa Minggirsari GP ANSOR

Eko Hariadi Hermawan

 PIMPINAN CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat : Graha NU Kabupaten Blitar – Minggirsari– Kanigoro 66171
E-mail: gp.ansorkab.blitar@gmail.com
12 XII-22
- XII

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

PENGGUNAAN BANTUAN BERUPA UANG
Nomor : 001/GP-ANSOR/08/2023

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Hermawan

Alamat Rumah : Desa Minggirsari Kecamatan Kanigoro Kabupaten Blitar

Jabatan dalam Organisasi : Ketua Gerakan Pemuda “ GP ANSOR ”

Alamat Lembaga : Desa Minggirsari Kecamatan Kanigoro Kabupaten Blitar

Bertindak untuk dan atas nama : Gerakan Pemuda “GP ANSOR”.

Menyatakan bertanggungjawab secara mutlak atas penggunaan dana hibah yang telah di

terima sesuai dengan NPHD dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan

peruntukannya.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Blitar, 15 Agustus 2023

KETUA GP ANSOR

Materai 10000

Hermawan
 PIMPINAN CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat : Graha NU Kabupaten Blitar – Minggirsari– Kanigoro 66171
E-mail: gp.ansorkab.blitar@gmail.com
12 XII-22
- XII

SURAT PERNYATAAN MENERIMA

HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Ketua : Hermawan

Alamat Rumah : Desa Minggirsari Kecamatan Kanigoro Kabupaten Blitar

Jabatan dalam Organisasi : Ketua Gerakan Pemuda “GP ANSOR”

Alamat Lembaga : Desa Minggirsari Kecamatan Kanigoro Kabupaten Blitar

Bertindak untuk dan atas nama : Gerakan Pemuda “GP ANSOR”

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami, Gerakan Pemuda “GP ANSOR” telah

menerima dana bantuan hibah dari APBD Propinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2023 sejumlah

Rp. 180,000,000,00 (Seratus Delapan Puluh Juta Rupiah ). Dana tersebut telah kami realisasikan

sesuai NPHD/Proposal yang kami ajukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung

jawab Serta bersedia menerima konsekuensi hukum apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Blitar, 15 Agustus 2023

Ketua
GP ANSOR

Materai 10000

Hermawan
 PIMPINAN CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat : Graha NU Kabupaten Blitar – Minggirsari– Kanigoro 66171
E-mail: gp.ansorkab.blitar@gmail.com
12 XII-22
- XII

RENCANA ANGGARAN BELANJA

GERAKAN PEMUDA “ GP ANSOR “

DESA MINGGIRSARI KECAMATAN KANIGORO
KABUPATEN BLITAR

Kegiatan : Bantuan Dana Hibah

Sub Kegiatan : Pengadaan Mobil Operasional
Lokasi Kegiatan : Desa Minggirsari
Sumber Dana : APBD Propinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2023

No. URAIAN JENIS VOLUME HARGA JUMLAH

BARANG SATUAN
1 WULING CONFERO 1.5 DB ( 1 Unit ) Rp. 180,000,000,- Rp, 180,000,000,-
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
JUMLAH Rp, 180,000,000,-
SERATUS DELAPAN PULUH JUTA RUPIAH

Blitar, 15 Agustus 2023

Mengetahui Ketua
Kepala Desa Minggirsari GP ANSOR

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

Eko Hariadi Hermawan

 PIMPINAN CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat : Graha NU Kabupaten Blitar – Minggirsari– Kanigoro 66171
E-mail: gp.ansorkab.blitar@gmail.com
12 XII-22
- XII

REALISASI PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN

URAIA JUMLAH ( Rp )
N
PENERIMAAN :
 Dana Bantuan Hibah dari APBD 2023 Propinsi Jawa Timur Tanggal Rp.180,000,000
Bulan 2023 :
Jumlah Penerimaan
Rp.180,000,000
PENGELUARAN :
1. Pembayaran Belanja Wuling Confero DB Rp.180,000,000
di PT. PUTRA PERDANA INDONIAGA

RP. 30,000
2. Pembayaran RTGS di Bank Jatim

Jumlah Pengeluaran Rp. 180,030,000

Saldo ( Penerimaan dikurangi Pengeluaran ) 0

GERAKAN PEMUDA “GP ANSOR”

Ketua Bendahara

Hermawan ( NAMA)

Mengetahui
Kepala Desa Minggirsari

Eko Hariadi
 PIMPINAN CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat : Graha NU Kabupaten Blitar – Minggirsari– Kanigoro 66171
E-mail: gp.ansorkab.blitar@gmail.com
12 XII-22
- XII

FOTO COPY
NOMOR REKENING DAN PRINT OUT PENGAMBILAN
 PIMPINAN CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat : Graha NU Kabupaten Blitar – Minggirsari– Kanigoro 66171
E-mail: gp.ansorkab.blitar@gmail.com
12 XII-22
- XII

BERITA ACARA PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN DANA BANTUAN

HIBAH PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN ANGGARAN 2022

Desa : Minggirsari
Kecamatan : Kanigoro
Kabupaten : Blitar
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun dua ribu dua puluh dua , kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
Hermawan Sebagai Ketua Gerakan Pemuda “GP ANSOR” selaku penangung jawab
pelaksanaa kegiatan dana Bantuan Hibah APBD Propinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2023 di
Desa Minggirsari Kecamatan Kanigoro Kabupaten Blitar Mengadakan Musyawarah Kelompok
bertempat di Sekertariatan yang di hadiri oleh seluruh pengurus dan anggota Gerakan Pemuda “GP
ANSOR” :
MENYATAKAN
Bahwa kegiatan tersebut di bawah ini :
Bentuk Kegiatan : Pengadaan Mobil Operasional
Nama Pokmas : GERAKAN PEMUDA “GP ANSOR”
Lokasi Kegiatan : Desa Minggirsari Kecamatan Kanigoro Kabupaten Blitar
Jadwal Pelaksanaan : tanggal... bulan... 2023 s/d Selesai
Jadwal Kegiatan : Pekerjaan Menginvetarisir Pengadaan Mobil Operasional menyesuaikan
RAB Pengajuan dan ketersediaan di pasar.
Sumber Dana APBD Propinsi Jawa Timur Th 2022 : Rp. 180,000,000,00,-(Seratus Delapan
Puluh Juta Rupiah)
Telah terselesaikan 100 % Sesuai dengan rencana Kegiatan yang tercantum dalam
proposal.
Demikian Berita acara ini kami buat dengan sebenarnya yang selanjutnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di Tetapkan di: Blitar

Mengetahui Pada Tanggal : tanggal... bulan... 2023
Kepala Desa Minggirsari Ketua GP ANSOR

Eko Hariadi Hermawan

 PIMPINAN CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat : Graha NU Kabupaten Blitar – Minggirsari– Kanigoro 66171
E-mail: gp.ansorkab.blitar@gmail.com
12 XII-22
- XII

DAFTAR HADIR MUSYAWARAH

GERAKAN PEMUDA “GP ANSOR”
DESA MINGGIRSARI KECAMATAN KANIGORO
KABUPATEN BLITAR

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 KETUA 1

2 SEKERTARIS 2

3 BENDHARA 3

4 ANGGOTA 4

5 ANGGOTA 5

6 ANGGOTA 6

7 ANGGOTA 7

8 ANGGOTA 8

9 ANGGOTA 9

10 ANGGOTA 10

11 ANGGOTA 11

Dst...

Mengetahui Ketua
Kepala Desa Minggirsari GP ANSOR

Eko Hariadi Hermawan

 Tambahan : FOTOCOPY KTP PENGURUS

 PIMPINAN CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat : Graha NU Kabupaten Blitar – Minggirsari– Kanigoro 66171
E-mail: gp.ansorkab.blitar@gmail.com
12 XII-22
- XII

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR: 001/GP-ANSOR/08/2023

Pada hari ini ... Tanggal... Bulan... Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami tyang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama : Hermawan
Jabatan : Ketua GP ANSOR

Telah menerima barang yang diserahkan bapak/ibu ... toko ... yang berlokasi di ... sebagai
berikut:

No. URAIAN JENIS VOLUME HARGA JUMLAH

BARANG SATUAN
1 WULING CONFERO 1.5 DB (1 UNIT) Rp. 180,000,000,- Rp, 180,000,000-
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
JUMLAH Rp, 180,000,000-
.... RUPIAH

Demikian berita acara permintaan barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Blitar, 15 Agustus 2023

Yang menerima Yang menerima

Ketua GP ANSOR Bendahara GP ANSOR

Hermawan (Nama)

Mengetahui
Kepala Desa Minggirsari

Eko Hariadi
 PIMPINAN CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat : Graha NU Kabupaten Blitar – Minggirsari– Kanigoro 66171
E-mail: gp.ansorkab.blitar@gmail.com
12 XII-22
- XII

Kwitansi No.: ...

Sudah diterima dari : Ketua GP ANSOR
Uang sebesar : Rp.180,000,000,.-
Untuk pembayaran : Pengadaan Mobil Operasional

GERAKAN PEMUDA ANSOR

Ketua Bendahara

Hermawan (Nama)

Mengetahui
Kepala Desa Minggirsari

Eko Hariadi
 PIMPINAN CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat : Graha NU Kabupaten Blitar – Minggirsari– Kanigoro 66171
E-mail: gp.ansorkab.blitar@gmail.com
12 XII-22
- XII

SCAN KWITANSI
 PIMPINAN CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat : Graha NU Kabupaten Blitar – Minggirsari– Kanigoro 66171
E-mail: gp.ansorkab.blitar@gmail.com
12 XII-22
- XII

DOKUMENTASI / BUKTI PENGGUNAAN DANA

( SLIP TRANSFER, SURAT JALAN, TANDA TERIMA,

KETERANGAN GAMBAR

KETERANGAN GAMBAR

KETERANGAN GAMBAR
 PIMPINAN CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KABUPATEN BLITAR
Sekretariat : Graha NU Kabupaten Blitar – Minggirsari– Kanigoro 66171
E-mail: gp.ansorkab.blitar@gmail.com
12 XII-22
- XII

DOKUMENTASI MOBIL
(JUMLAH GAMBAR DOKUMENTASI DAPAT
DISESUAIKAN)