KOPERASI

NGUDI LESTARI KARYA PUTIH MANDIRI

Dsn. Sumberjo RT-03/RW-18 Desa Karangrejo, Kecamatan Garum,
Badan Hukum Nomor : 003761/BH/M.KUKM.2/III/2017

Blitar, 9 Juli 2019

Nomor : 01/IL/NLKPM/VII/2019 Kepada:
Lampiran : 1 (berkas) Yth, Bapak Bupati Blitar
Perihal : Permohonan Izin Melalui,
Lingkungan. Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Blitar
Di-
BLITAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASMONO
Alamat : Dsn. Karangrejo, RT-01/RW-04,
Desa Karangrejo, Kec. Garum
Kabupaten Blitar
Pekerjaan : Wiraswasta
Bertindak untuk dan atas nama : Perusahaan
Nama Perusahaan : KOPERASI NGUDI LESTARI KARYA PUTIH
MANDIRI
Alamat Perusahaan : Dsn. Sumberjo RT-03/RW-18, Desa Karangrejo,
Kec. Garum, Kabupaten Blitar
Bidang Usaha/Kegiatan : Pertambangan Sirtu
Lokasi Kegiatan : Desa Karangrejo, Kecamatan Garum
Kabupaten Blitar

Bersama ini kami sampaikan bahwa dalam rangka pelaksanaan perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup pada usaha dan/atau kegiatan kami, maka dengan ini kami mengajukan
permohonan Izin Lingkungan serta pemeriksaan Dokumen Pengelolaan Lingkungan.
Untuk kelengkapan permohonan ini kami, sebagai bahan pertimbangan maka bersama surat ini kami
lampirkan :
1. Fotocopy Identitas Pemohon (KTP)
2. Fotocopy NPWP
3. Fotocopy Dokumen DPLH
4. Dokumen Pendirian Usaha/Kegiatan
5. Dokumen Profil Usaha/Kegiatan

Demikian permohonan kami agar menjadikan periksa dan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat Kami
Ketua Koperasi
Ngudi Lestari Karya Putih Mandiri

ASMONO
Ketua