PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

KECAMATAN SIDIKALANG
DESA KALANG SIMBARA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / / KS / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra.TETTY LARONTA PASARIBU
Jabatan : KEPALA DESA KALANG SIMBARA

Menerangkan bahwa :
Nama : DELPHI MASDIANA UJUNG, SH,MSiRAMOS
Tempat/Tanggal Lahir : Sidikalang, 19 September 1968Banda Aceh, 28 Mei
Jenis Kelamin : PerempuanLaki-laki
Agama : KristenKristen
Pekerjaan : Wiraswasta Wiraswasta
Alamat : Jl.Kalang Simbara No.4Jl. Nusa Indah Blok A
Desa Kalang Simbara, Kecamatan Sidikalang
Menerangkan bahwa Nama yang tersebut di atas adalah benar membuka/mempunyai usaha sebagai berikut:
Nama Organisasi : Dewan Pimpinan Cabang Forum Pemberdayaan
Perempuan Indonesia (DPC FPPI)

Alamat Organisasi : Barisan Kalang Simbara No.10 Sidikalang Ka.Dairi8

1377668484
Status Bangunan : Sewa/KontrakMilik sendiri
31 Januari 2019 / LEG.cv / II / Pn. Sdk, 06 Februari 2019

Demikian surat keterangan Domisili Badan Organisasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.Apabila dikemudian hari keterangan/pengakuan yang bersangkutan tidak benar/kadaluarsa dan/atau
Organisasinya tidak benar/melanggar peraturan yang berlaku serta menimbulkan gangguan,pencemaran
lingkungan/keresahan/keberatan masyarakat sekitarnya,maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab yang
bersangkutan tanpa melibatkan Pejabat Kepala Desa yang menandatangani Surat Keterangan Domisili Badan
Organisasi ini dan Surat Keterangan Domosili Badan Organisasi ini dinyatakan tidak berlaku/dibatalkan
dengan sendirinya,Kecuali ada penyelesaian sesuai peraturan yang berlaku.

Kalang Simbara, 19 Februari 2018

Kepala Desa Kalang Simbara

Dra.TETTY LARONTA PASARIBU