Perihal : Permohonan SIPB

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lampung Selatan
di -
KALIANDA

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RUBIYATI, S.Tr.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Parerejo, 07/05/1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2020
Nomor STR : 10 02 6 2 2 21-3424628
Nomor KTA : 180318000584
Tempat Bekerja : PMB Triwidayanti
Alamat Rumah : Perumahan Kalianda permai jl Cendana no 10 kelurahan
way urang kec.kalianda lamsel
Anggota organisasi profesi : YA

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Kerja pada :

PMB Triwidayanti / Desa Bulok kec.kalianda.lampung selatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy KTP.
2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir (Surat Keterangan Masih Dalam Proses
STR).
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter.
4. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar latar belakang merah.
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( I B I ).
6. **Surat Keterangan dari UPT Puskesmas setempat bagi instansi Pemerintah.
7. **Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan (bagi karyawan swasta)

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kalianda, 30 Januari 2023

Yang Memohon,

RUBIYATI, S.Tr.Keb
print :000-180318000584