Jember, 17 Desember 2020

Kepada
Yth. Bupati Jember
di-
JEMBER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Linda Fitria Kusumaning Tyas, S.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 04 Februari 1985
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : S1 PGSD
Jabatan yang dilamar : Guru Kelas Ahli Pertama
Nomor Kartu Peserta Ujian : 6512-123-0003230
Alamat Domisili : JL.Jayanegara 17 RT 02 RW 03 Dusun Krajan Desa
Pecoro
Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember
NIK KTP : 3509134402850001
Alamat Lengkap : JL.Jayanegara 17 RT 02 RW 03 Dusun Krajan Desa
Pecoro
Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember
Nomor HP : 0821 4326 3055

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat sebagai Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2020.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan dokumen persyaratan, sebagai berikut :

1. File Scan Asli Surat Lamaran, yang ditandatangani dan bermaterai Rp. 6000;
2. File Scan Asli Ijazah Pendidikan yang digunakan untuk melamar formasi PPPK
3. File Scan Asli Transkrip Nilai yang digunakan untuk melamar formasi PPPK
4. File Scan Asli Surat Penyataan 5 Poin, yang ditandatangani dan bermaterai Rp. 6000;
5. File Scan Asli Surat Penyataan ke aslian dokumen, yang ditandatangani dan bermaterai
Rp. 6000;
6. File Scan Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku;
7. File Scan Asli Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
8. File Scan Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi /menggunakan narkoba,
psikotropika, dan zat adiktif lainnya;
9. File Scan Asli Daftar Riwayat Hidup yang ditandatangani dan bermaterai Rp. 6000;
10. File Scan Asli Kartu Keluarga;
11. File Scan Asli Pasfoto terbaru 4x6 berwarna berlatar belakang.
Demikian permohonan ini Saya sampaikan dengan sebenarnya, apabila berkas/dokumen
yang Saya serahkan tidak benar/tidak sesuai dan menyalahi ketentuan yang berlaku, maka Saya
bersedia dibatalkan dalam pengangkatan PPPK serta menanggung segala akibatnya.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
Rp. 6000
( Linda Fitria K, S.Pd )