Kotabaru, 17 April 2023

Kepada
Perihal : Mohon diterima menjadi Yth. BUPATI KOTABARU
Calon Pegawai ASN Cq. BKPSDM Kab.
Daerah Kabupaten Kotabaru
Kotabaru di-
KOTABARU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Siti Mudawaroh, S.Pd. Gr.
Tempat dan Tanggal Lahir : Blitar, 17 Februari 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Matematika
Formasi Jabatan yang di lamar : Ahli Pertama - Guru Kelas
Alamat Lengkap : Sampanahan RT.005 RW.001 Desa Sampanahan
Kecamatan Sampanahan Kabupaten Kotabaru
Nomor Telepon/ HP : 0878-1539-1658

Dengan ini menyampaikan permohonan untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) JF Tenaga Guru dengan Jabatan Ahli Pertama-Guru Kelas Pada Dinas
Pendidikan Dan Kebudayaan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kotabaru Tahun Anggaran
2022.
Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya unggah melalui aplikasi SSCASN :
1. Scan Surat Pernyataan 5 Poin
2. Scan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
3. Scan Daftar Riwayat Hidup (DRH)
4. Scan Surat Keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan Narkotika,
5. Scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
6. Scan Asli Ijazah
7. Scan Asli Transkip Nilai
8. Scan Surat Lamaran
9. Pas foto formal terbaru dengan latar belakang merah;
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pelamar,

(Siti Mudawaroh, S.Pd. Gr )