RUMAH SAKIT WIJAYA

SURABAYA

SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL

Kepada Yth,
Direktur RS Wijaya Surabaya
Jl. Raya Menganti No. 398 Wiyung-Surabaya

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Unit Kerja :
Jabatan :
Dengan ini mengajukan permohonan pemutihan untuk mendapatkan rincian
kewenangan klinis di RS Wijaya Surabaya, Jl. Raya Menganti No. 398 Wiyung-Surabaya,
sesuai dengan kompetensi saya sebagai :
o Bidan
o Perawat
Sebagai bahan pertimbangan, bersamaan dengan ini saya lampirkan :
 Fotokopi Sertifikat Pelatihan dan Seminar (Terlampir)
 Fotokopi Ijazah Terakhir (Terlampir)
 Foto 3x4 1 lembar (Berwarna)
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kerjasamanya saya
sampaikan terima kasih.

Surabaya,
Pemohon,

( )

RS Wijaya Surabaya, Jl. Raya Menganti No. 398 Telp: 7523087-7525660

Website: www.rswijaya.com