Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah

Di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wiwik Sri Rahayu

Alamat Rumah : Simpang Agung, RT/RW : 004/003, Kec. Seputih Agung, Kab,
Lampung Tengah, Lampung.

Dengan ini mengajukan pencabutan Tempat Praktek pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Praktek Mandiri dr. Wiwik Sri Rahayu
Alamat : Simpang Agung, RT/RW : 004/003, Kec. Seputih Agung,
Kab, Lampung Tengah, Lampung.

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini
saya lampirkan :

1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan dicabut

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Lampung tengah, 7 januari 2021

Hormat saya,

Materai 6000

dr. Wiwik Sri Rahayu