Nomor : 02/Kep/Apt.

WHD/II/2018 Cirebon, 01 Februari 2018

Lampiran : -
Perihal : Surat Permohonan Ijin Praktek dr. Hardiansyah , Sp.OG

Kepada Yth,
Direktur RSUD Gunung Jati
Kota Cirebon
Di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Leni Mulijanto

Alamat : Jl. Sukalila No. 21 Kota Cirebon
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek Wahidin
No. SIA : 051/SIA/JB-Cr.Kt/90/2017

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bpk. Direktur RSUD Gunung Jati Kota Cirebon
untuk dapat memberikan ijin kepada :

Nama Lengkap : dr. Hardiansyah Sp.OG

Pekerjaan : PNS
Bagian : Kebidanan dan Kandungan di RSUD Gunung Jati Cirebon

agar bisa melakukan praktek/memperpanjang ijin praktek di Apotik Wahidin diluar jam Dinas di
RSUD Gunung Jati Kota Cirebon.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan agar dapat dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengurus ijin praktek di Apotik Wahidin. Terimakasih atas perhatian dan kerjasama yang
diberikan.

Hormat saya,
Pemilik Sarana Apotik Wahidin

Leni Mulijanto
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 027/Kep/Apt.WHD/IX/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Leni Mulijanto

Pekerjaan : Pemilik Sarana Apotek Wahidin
No. SIA : 051/SIA/JB-Cr.Kt/90/2017
Alamat : Jl. dr. Wahidin S. No. 66 Kota Cirebon

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa dr. Hardiansyah Sp.OG adalah benar
berpraktek di Apotek Wahidin (Jl. dr Wahidin Sudirohusodo No. 66 Kota Cirebon) sebagai
Dokter Spesialis Kandungan.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagai persyaratan administrasi
perpanjangan Surat Ijin Praktek Spesialis (SIP).

Cirebon, 04 September 2018

Pemilik Sarana Apotek

Leni Mulijanto