KLINIK HARAPAN SEHAT

Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017

Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No Telp. 085215682839

SURAT PERINGATAN
NO : 001/SP.KEPEG.KHSJ/VI/2022

Direktur Klinik Harapan Sehat Jember, dr. Moh. Hisyam Rifqi memandang perlu memberikan
surat peringatan kepada :
NAMA : Beni Eka Wulandari, Amd Keb
NIK : 440414.17.007
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Klinik Harapan Sehat Jember
Alamat : Dusun Pasar Alas RT. 003 RW. 022 Garahan Kecamatan Silo Kabupaten
Jember
Surat peringatan ini diterbitkan atas dasar pelanggaran disiplin yang sudah dilakukan oleh
saudara yang bersangkutan yakni sering terlambat masuk kerja selama lebih dari 3x (tiga kali)
berturut-turut.
Sebagai seorang Bidan pelaksana seharusnya mampu mematuhi tata tertib bekerja dan bersedia
untuk tiba dilokasi kerja pada waktu yang telah ditentukan oleh klinik Harapan Sehat Jember
karena sistem jam kerja sesuai dengan jadwal sift sehingga berpengaruh dengan rekan kerja yang
lain sebagaimana tercantum dalam surat kontrak kerja.
Tujuan Penerbitan Surat Peringatan :
Surat Peringatan ini bertujuan untuk memberikan pengarahan dan sekaligus peringatan kepada
sdri. Beni Eka Wulandari, Amd Kep agar bersedia mengikuti tata tertib pekerjaan dan tidak
melakukan kesalahan yang dapat merugikan pihak klinik Harapan Sehat Jember.
Pemberian Sanksi :
Sehubungan dengan tindakan ketidakdisiplinan yang sdri. Beni Eka Wulandari, Amd Keb
lakukan, maka Direktur Klinik Harapan Sehat Jember memberikan sanksi berupa pantauan
disiplin kerja selama 3 bulan.
Dengan diterbitkannya surat peringatan karyawan dan sanksi tersebut, maka karyawan yang
bersangkutan diharapkan dapat memperbaiki perbuatannya, mengingat sejauh ini sdri. Beni Eka
Wulandari, Amd Kep tercatat memiliki kinerja yang cukup baik di klinik Harapan Sehat Jember.
Demikian surat peringatan ini dikeluarkan untuk dapat dijadikan sebagai bahan perhatian dan
digunakan sebagaimana mestinya.
Jember, 11 Juni 2022
Direktur
Klinik Harapan Sehat Jember

dr. Moh. Hisyam Rifqi

NIK. 440414.17.001
 KLINIK HARAPAN SEHAT
Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No Telp. 085215682839

SURAT PERINGATAN
NO : 002/SP.KEPEG.KHSJ/V/2021

Direktur Klinik Harapan Sehat Jember, dr. Moh. Hisyam Rifqi memandang perlu memberikan
surat peringatan kepada :
NAMA : Yuli Nabila Amalia, Amd. Kep
NIK : 440414.19.034
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Klinik Harapan Sehat Jember
Alamat : Dusun Jambuan RT. 01 RW. 09 Desa Pelalangan Kecamatan Kalisat
Kabupaten Jember
Surat peringatan ini diterbitkan atas dasar pelanggaran Disiplin kerja dilingkungan kerja dalam
menerapakan Etika kepada rekan kerja baik sesama profesi maupun profesi lain dan pasien yang
sudah dilakukan oleh saudara.
Sebagai seorang perawat pelaksana seharusnya mampu beretika dengan baik terhadap rekan
kerja sesama profesi maupun profesi lain dan juga pasien dilingkungan klinik Harapan Sehat
Jember.
Tujuan Penerbitan Surat Peringatan :
Surat Peringatan ini bertujuan untuk memberikan pengarahan dan sekaligus peringatan kepada
sdri. Yuli Nabila Amalia, Amd. Kep, agar bersedia memperbaiki sikap dan etika baik kepada
rekan kerja sesama profesi maupun profesi lain dan juga pasien di lingkungan klinik Harapan
Sehat Jember.
Pemberian Sanksi :
Sehubungan dengan tindakan ketidakdisiplinan dalam beretika dengan rekan kerja sesama
profesi maupun profesi lain dan kepada pasien yang sdri. Yuli Nabila Amalia, Amd. Kep
lakukan maka Direktur Klinik Harapan Sehat Jember memberikan sanksi berupa pantauan
disiplin dalam beretika kepada rekan kerja sesama profesi dan pasien selama 3 bulan.
Dengan diterbitkannya surat peringatan karyawan dan sanksi tersebut, maka karyawan yang
bersangkutan diharapkan dapat memperbaiki perbuatannya, mengingat sejauh ini sdri. Yuli
Nabila Amalia, Amd. Kep tercatat memiliki kinerja yang cukup baik di klinik Harapan Sehat
Jember.
Demikian surat peringatan ini dikeluarkan untuk dapat dijadikan sebagai bahan perhatian dan
digunakan sebagaimana mestinya.
Jember, 12 Mei 2021
Direktur
Klinik Harapan Sehat Jember

dr. Moh. Hisyam Rifqi

NIK. 440414.17.001
 KLINIK HARAPAN SEHAT
Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No Telp. 085215682839
SURAT PERINGATAN
NO : 003/SP.KEPEG.KHSJ/V/2021

Direktur Klinik Harapan Sehat Jember, dr. Moh. Hisyam Rifqi memandang perlu memberikan
surat peringatan kepada :
NAMA : Bagus Robby Fitrianto, S. Kep Ns
NIK : 440414.17.015
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Klinik Harapan Sehat Jember
Alamat : Jl. Ahmad Yani No. 05 Dusun Karang Kebon RT. 01 RW. 05 Kecamatan
Silo, Kabupaten Jember.
Surat peringatan ini diterbitkan atas dasar :
1. Isyu resign bersama dari Perawat Pelaksana dibagian Keperawatan yang sudah dilakukan oleh
saudara. Setelah yang bersangkutan dikonfirmasi oleh pimpinan klinik dan pihak managemen,
menjawab tidak tahu. Dengan demikian berarti yang bersangkutan tidak konsekuen.
2. Dalam menjalankan tugas masih belum memahami antara hak dan kewajiban serta kebijakan
dari pimpinan.
Sebagai seorang perawat seharusnya bersikap jujur, walaupun semua yang dilakukan ada
resikonya.
Tujuan Penerbitan Surat Peringatan :
Untuk menciptakan suasana kerja yang kondusif maka akan dilakukan monetoring dan evaluasi
terhadap karyawan tersebut diatas agar bisa merubah prinsip dan perilaku dalam bekerja.
Pemberian Sanksi :
Sehubungan dengan sikap dan tindakan yang dilakukan oleh sdr. Bagus Robby Fitrianto, S. Kep
Ns maka Direktur Klinik Harapan Sehat Jember memberikan sanksi berupa pantauan sikap dan
tindakan yang dilakukan saudara selama 3 bulan.
Dengan diterbitkannya surat peringatan karyawan dan sanksi tersebut, maka karyawan yang
bersangkutan diharapkan dapat memperbaiki perbuatannya, mengingat sejauh ini sdr. Bagus
Robby Fitrianto, S. Kep Ns tercatat memiliki kinerja yang cukup baik di klinik Harapan Sehat
Jember.
Demikian surat peringatan ini dikeluarkan untuk dapat dijadikan sebagai bahan perhatian dan
digunakan sebagaimana mestinya.
Jember, 12 Mei 2021
Direktur
Klinik Harapan Sehat Jember

dr. Moh. Hisyam Rifqi

 NIK. 440414.17.001

KLINIK HARAPAN SEHAT

Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No Telp. 085215682839
SURAT PERINGATAN
NO : 004/SP.KEPEG.KHSJ/V/2021

Direktur Klinik Harapan Sehat Jember, dr. Moh. Hisyam Rifqi memandang perlu memberikan
surat peringatan kepada :
NAMA : Dana Fathurrohman, A.md Kep
NIK : 440414.18.033
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Klinik Harapan Sehat Jember
Alamat : Desa Krajan, Sempolan Kecamatan Silo Kabupaten Jember
Surat peringatan ini diterbitkan atas dasar :
1. Isyu resign bersama dari Perawat Pelaksana dibagian Keperawatan yang sudah dilakukan oleh
saudara. Setelah yang bersangkutan dikonfirmasi oleh pimpinan klinik dan pihak managemen,
menjawab tidak tahu. Dengan demikian berarti yang bersangkutan tidak konsekuen.
2. Dalam menjalankan tugas masih belum memahami antara hak dan kewajiban serta kebijakan
dari pimpinan.
Sebagai seorang perawat seharusnya bersikap jujur, walaupun semua yang dilakukan ada
resikonya.
Tujuan Penerbitan Surat Peringatan :
Untuk menciptakan suasana kerja yang kondusif maka akan dilakukan monetoring dan evaluasi
terhadap karyawan tersebut diatas agar bisa merubah prinsip dan perilaku dalam bekerja.
Pemberian Sanksi :
Sehubungan dengan sikap dan tindakan yang dilakukan oleh sdr. Dana Fathurrohman, A.md Kep
maka Direktur Klinik Harapan Sehat Jember memberikan sanksi berupa pantauan sikap dan
tindakan yang dilakukan saudara selama 3 bulan.
Dengan diterbitkannya surat peringatan karyawan dan sanksi tersebut, maka karyawan yang
bersangkutan diharapkan dapat memperbaiki perbuatannya, mengingat sejauh ini sdr. Dana
Fathurrohman, A.md Kep tercatat memiliki kinerja yang cukup baik di klinik Harapan Sehat
Jember.
Demikian surat peringatan ini dikeluarkan untuk dapat dijadikan sebagai bahan perhatian dan
digunakan sebagaimana mestinya.
Jember, 12 Mei 2021
Direktur
Klinik Harapan Sehat Jember

dr. Moh. Hisyam Rifqi

NIK. 440414.17.001
 KLINIK HARAPAN SEHAT
Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No Telp. 085215682839
SURAT PERINGATAN
NO : 005/SP.KEPEG.KHSJ/V/2021

Direktur Klinik Harapan Sehat Jember, dr. Moh. Hisyam Rifqi memandang perlu memberikan
surat peringatan kepada :
NAMA : M. Dhofir, S. Kep Ns
NIK : 440414.18.028
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Klinik Harapan Sehat Jember
Alamat : Dusun Sumbersuko RT. 01 RW. 20 Kelurahan Pakusari Kecamatan Pakusari
Kabupaten Jember.
Surat peringatan ini diterbitkan atas dasar :
1. Isyu resign bersama dari Perawat Pelaksana dibagian Keperawatan yang sudah dilakukan oleh
saudara. Setelah yang bersangkutan dikonfirmasi oleh pimpinan klinik dan pihak managemen,
menjawab tidak tahu. Dengan demikian berarti yang bersangkutan tidak konsekuen.
2. Dalam menjalankan tugas masih belum memahami antara hak dan kewajiban serta kebijakan
dari pimpinan.
Sebagai seorang perawat seharusnya bersikap jujur, walaupun semua yang dilakukan ada
resikonya.
Tujuan Penerbitan Surat Peringatan :
Untuk menciptakan suasana kerja yang kondusif maka akan dilakukan monetoring dan evaluasi
terhadap karyawan tersebut diatas agar bisa merubah prinsip dan perilaku dalam bekerja.
Pemberian Sanksi :
Sehubungan dengan sikap dan tindakan yang dilakukan oleh sdr. M. Dhofir, S. Kep Ns maka
Direktur Klinik Harapan Sehat Jember memberikan sanksi berupa pantauan sikap dan tindakan
yang dilakukan saudara selama 3 bulan.
Dengan diterbitkannya surat peringatan karyawan dan sanksi tersebut, maka karyawan yang
bersangkutan diharapkan dapat memperbaiki perbuatannya, mengingat sejauh ini sdr. M. Dhofir,
S. Kep Ns tercatat memiliki kinerja yang cukup baik di klinik Harapan Sehat Jember.
Demikian surat peringatan ini dikeluarkan untuk dapat dijadikan sebagai bahan perhatian dan
digunakan sebagaimana mestinya.
Jember, 12 Mei 2021
Direktur
Klinik Harapan Sehat Jember

dr. Moh. Hisyam Rifqi

NIK. 440414.17.001
 KLINIK HARAPAN SEHAT
Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No Telp. 085215682839
SURAT PERINGATAN
NO : 006/SP.KEPEG.KHSJ/V/2021

Direktur Klinik Harapan Sehat Jember, dr. Moh. Hisyam Rifqi memandang perlu memberikan
surat peringatan kepada :
NAMA : Ahmad Ridwan, S. Kep Ns
NIK : 440414.18.029
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Klinik Harapan Sehat Jember
Alamat : Dusun Mandigu RT. 03 RW. 15 Desa Suco Kecamatan Mumbulsari
Kabupaten Jember.
Surat peringatan ini diterbitkan atas dasar :
1. Isyu resign bersama dari Perawat Pelaksana dibagian Keperawatan yang sudah dilakukan oleh
saudara. Setelah yang bersangkutan dikonfirmasi oleh pimpinan klinik dan pihak managemen,
menjawab tidak tahu. Dengan demikian berarti yang bersangkutan tidak konsekuen.
2. Dalam menjalankan tugas masih belum memahami antara hak dan kewajiban serta kebijakan
dari pimpinan.
Sebagai seorang perawat seharusnya bersikap jujur, walaupun semua yang dilakukan ada
resikonya.
Tujuan Penerbitan Surat Peringatan :
Untuk menciptakan suasana kerja yang kondusif maka akan dilakukan monetoring dan evaluasi
terhadap karyawan tersebut diatas agar bisa merubah prinsip dan perilaku dalam bekerja.
Pemberian Sanksi :
Sehubungan dengan sikap dan tindakan yang dilakukan oleh sdr. Ahmad Ridwan, S. Kep Ns
maka Direktur Klinik Harapan Sehat Jember memberikan sanksi berupa pantauan sikap dan
tindakan yang dilakukan saudara selama 3 bulan.
Dengan diterbitkannya surat peringatan karyawan dan sanksi tersebut, maka karyawan yang
bersangkutan diharapkan dapat memperbaiki perbuatannya, mengingat sejauh ini sdr. Ahmad
Ridwan, S. Kep Ns tercatat memiliki kinerja yang cukup baik di klinik Harapan Sehat Jember.
Demikian surat peringatan ini dikeluarkan untuk dapat dijadikan sebagai bahan perhatian dan
digunakan sebagaimana mestinya.
Jember, 12 Mei 2021
Direktur
Klinik Harapan Sehat Jember

dr. Moh. Hisyam Rifqi

NIK. 440414.17.001
 KLINIK HARAPAN SEHAT
Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No Telp. 085215682839
SURAT PERINGATAN
NO : 007/SP.KEPEG.KHSJ/V/2021

Direktur Klinik Harapan Sehat Jember, dr. Moh. Hisyam Rifqi memandang perlu memberikan
surat peringatan kepada :
NAMA : Evi Komalasari, A. Md Kep
NIK : 440414.17.025
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Klinik Harapan Sehat Jember
Alamat : Dusun Karangsirih RT. 02 RW. 02 Desa Suco Kecamatan Mumbulsari
Kabupaten Jember.
Surat peringatan ini diterbitkan atas dasar :
1. Tidak melakukan pelayanan TTV dengan alasan pasien masih tidur.
2. Dengan sengaja tidak menyediakan, menanyakan, menawarkan kebutuhan untuk mandi
pasien
3. Bersikap kurang sopan dengan dokter pada saat laporan/ konsultasi pasien untuk diberikan
terapi oleh dokter (yang bersangkutan berdiri disamping dokter / duduk dengan posisi yang
kurang sopan)
Sebagai seorang perawat pelaksana seharusnya bersikap sopan dan bisa melaksanakan tugas
tanpa ada alasan kepada siapapun baik sejawat, antar profesi dan pasien
Tujuan Penerbitan Surat Peringatan :
Untuk menciptakan suasana kerja yang kondusif maka akan dilakukan monetoring dan evaluasi
terhadap karyawan tersebut diatas agar bisa merubah prinsip dan perilaku dalam bekerja.
Pemberian Sanksi :
Sehubungan dengan sikap dan tindakan yang dilakukan oleh sdri. Evi Komalasari, A. Md Kep
maka Direktur Klinik Harapan Sehat Jember memberikan sanksi berupa pantauan sikap dan
tindakan yang dilakukan saudara selama 3 bulan.
Dengan diterbitkannya surat peringatan karyawan dan sanksi tersebut, maka karyawan yang
bersangkutan diharapkan dapat memperbaiki perbuatannya, mengingat sejauh ini sdri. Evi
Komalasari, A. Md Kep tercatat memiliki kinerja yang cukup baik di klinik Harapan Sehat
Jember.
Demikian surat peringatan ini dikeluarkan untuk dapat dijadikan sebagai bahan perhatian dan
digunakan sebagaimana mestinya.
Jember, 12 Mei 2021
Direktur
Klinik Harapan Sehat Jember

dr. Moh. Hisyam Rifqi

NIK. 440414.17.001
 KLINIK HARAPAN SEHAT
Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No Telp. 085215682839
SURAT PERINGATAN
NO : 008/SP.KEPEG.KHSJ/VI/2021

Direktur Klinik Harapan Sehat Jember, dr. Moh. Hisyam Rifqi memandang perlu memberikan
surat peringatan kepada :
NAMA : Gunawan Prasetyo, S. Kep. Ns
NIK : 440414.17.017
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Klinik Harapan Sehat Jember
Alamat : Dusun Karang Kebon RT. 03 RW. 05 Gunung Malang, Kecamatan Sumber
Jambe Kabupaten Jember.
Surat peringatan ini diterbitkan atas dasar :
1. Karyawan tersebut memberikan data Rekam Medik Pasien kepada keluarga Pasien tanpa
seijin dari Pimpinan Klinik Harapan Sehat Jember.
2. Akibat dari perbuatannya tersebut, klinik mengalami kerugian dan mendapat teguran dari
BPJS Kesehatan Cabang Jember.
Sebagai seorang perawat pelaksana seharusnya sudah mengerti dan tahu bahwa Rekam
Medik Pasien bersifat Rahasia, jadi pihak mana pun tidak boleh mengetahui kecuali Dokter dan
perawat yang merawat pasien tersebut.
Tujuan Penerbitan Surat Peringatan :
Agar yang bersangkutan tidak mengulangi lagi kesalahan yang diperbuat, yaitu membocorkan
data Rekam Medik pasien kepada pihak manapun sesuai dengan sumpah yang telah dijanjikan
sebagai seorang tenaga medis.
Pemberian Sanksi :
Sehubungan dengan tindakan yang dilakukan oleh sdr. Gunawan Prasetyo, S. Kep. Ns maka
Direktur Klinik Harapan Sehat Jember memberikan sanksi berupa pantauan sikap dan tindakan
yang dilakukan saudara untuk tidak mengulangi lagi kesalahan yaitu memberikan data Rekam
Medik Pasien kepada pihak manapun.
Dengan diterbitkannya surat peringatan karyawan dan sanksi tersebut, maka karyawan yang
bersangkutan diharapkan dapat memperbaiki perbuatannya, mengingat sudah pernah terjadi
kesalahan yang sama maka jika sampai terjadi kembali maka Klinik Harapan Sehat akan
memutuskan kontrak kerja atas nama sdr. Gunawan Prasetyo, S. Kep. Ns
Demikian surat peringatan ini dikeluarkan untuk mendapatkan perhatian.
Jember, 18 Juni 2021
Direktur
Klinik Harapan Sehat Jember

dr. Moh. Hisyam Rifqi

NIK. 440414.17.001