-1-

RUJUKAN PASIEN BPJS

Dinas Kesehatan UPT Puskesmas

No. Dokumen : / / /2018
Kab.Pringsewu Rejosari
Disahkan oleh,
Tanggal Terbit : 2018
Kepala UPT Puskesmas Rejosari
UPT
PUSKESMAS No. Revisi :
REJOSARI
Ns. Yohanes Purwanto, S.Kep
Halaman : 1/3
NIP 19740702 199403 1 002
A. Pengertian : Rujukan yang dilakukan bagi pasien yang terdaftar aktif sebagai peserta
BPJS
B. Tujuan : Agar Diagnosis dan tata laksana dapat dilakukan sesuai peraturan yang
berlaku
C. Kebijakan : SK Kepala Puskesmas Rejosari Nomor 440/ / SK – C / RJ/II/2018
Tentang Pelayanan Klinis.
D. Referensi :
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009,tentang Praktek
Kedokteran
2. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009, tentang Gawat
darurat
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

E. Alat dan :
Bahan 1. Blanko Rujukan
2. Cap Puskesmas
3. Komputer

F. Prosedur :
1. Petugas mendiagnosa pasien, dan harus dirujuk ke Rumah Sakit
untuk mendapatkan pemeriksaan lebih lanjut ataupun terapi
yang sesuai
2. Petugas menjelaskan alasan dirujuk dan meminta persetujuan
 -2-

dari pasien dan keluarga

3. Petugas memberikan form informed concent untuk
ditandatangani pasien atau keluarga pasien.
4. Petugas membuatkan surat rujukan.
5. Petugas meminta pasien atau keluarga pasien meyerahkan
surat rujukan tersebut ke loket pendaftaran untuk di cap dan
diberi nomor.
6. Petugas meminta fotocopy kartu BPJS pasien untuk arsip.
7. Petugas pendaftaran menyerahkan surat rujukan tersebut ke
pasien atau keluarga pasien.

G. Hal Hal :
Yang Perlu 1. Cap Puskesmas
Diperhatikan 2. Ketersediaan Dokter spesialis di Rumah Sakit rujukan
3. Riwayat rujukan sebelumnya

H. Unit : Seluruh Unit Pelayanan

Terkait

I.Dokumen :
Terkait 1. Rekam medis pasien
2. Buku register rujukan
3. Resume Medis
J. Rekaman Historis

Halaman Yang Di Ubah Perubahan Diberlakukan Tgl

NO